Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.131
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 16 – 23
Hiperfosfatemia y su correlación con calcificaciones vasculares
en enfermos renales crónicos no dialíticos
Hyperphosphatemia and its correlation with vascular
calcifications in patients with non-dialytic chronic
kidney disease
Hiperfosfatemia e sua correlação com calcificações
vasculares em pacientes com doença renal crônica não dialítica
Tatiana Carolina Marcillo
Pin (1) , Patricia Lisseth Borrero Párraga (2)
Hospital de Especialidades Portoviejo. Portoviejo, Ecuador. 2 Hospital Miguel H. Alcívar. Bahía de Caráquez, Ecuador.
Correspondencia a:
Tatiana Carolina
Marcillo Pin
drataty3000@hotmail.com
Recibido: 6
de agosto, 2022
Arbitrado: 12
de septiembre, 2022
Aceptado: 8
de noviembre, 2022
Publicado:
3 de enero, 2023
ARTÍCULO ORIGINAL
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RESUMEN
Introducción: El
paciente con enfermedad renal crónica (ERC) tiene un alto riesgo de mortalidad,
ya sea por su patología de base o por complicaciones cardiovasculares; sin embargo,
no se otorga la importancia debida a las alteraciones del metabolismo óseo y
mineral asociados a ERC como entidad, la cual incrementa la mortalidad en estos
pacientes. El objetivo es analizar la relación entre fósforo y niveles de
calcificación vascular en pacientes renales crónicos.
Materiales y Métodos: Análisis observacional descriptivo con características analíticas
transversales, para lo cual se recolectó información de las historias clínicas
y realización de score calcio en tomografía computarizada multicorte
coronario de 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERC estadios 3 y 4,
hospitalizados en la Clínica Guayaquil, durante el periodo comprendido entre
los años 2020 y 2021.
Resultados: El valor p del
análisis de varianza de la regresión es menor que el nivel de significancia,
con un modelo de regresión estadísticamente significativo; la relación que
existe entre ambas variables es muy fuerte según el coeficiente de correlación
r=0.92, lo que indica que cuando el fósforo aumenta, la puntuación del calcio
también se incrementa.
Conclusiones: En este
trabajo podemos establecer que existe correlación entre niveles elevados de
fósforo con la presencia de calcificaciones vasculares.
Palabras clave:
Calcificación Vascular; Hiperfosfatemia; Insuficiencia
Renal Crónica
ABSTRACT
Introduction: Patients with chronic kidney disease (CKD) have a high risk of
mortality, either due to their underlying pathology or cardiovascular
complications; however, due importance is not given to bone and mineral metabolism
disorders associated with CKD as an entity, which increases mortality in these
patients. The objective is to analyze the relationship between phosphorus and
vascular calcification levels in chronic kidney patients.
Materials and Methods: Observational descriptive analysis with crosssectional
analytical characteristics, for which information was collected from the
clinical histories and the performance of the calcium score in coronary multislice computed tomography of 100 consecutive patients
diagnosed with CKD stages 3 and 4, hospitalized at Clínica
Guayaquil, for the period between the years 2020 and 2021.
Results: The p
value of the regression analysis of variance is less than the significance
level, with a statistically significant regression model; the relationship
between both variables is very strong according to the correlation coefficient
r=0.92, which indicates that when phosphorus increases, the calcium score also
increases.
Conclusion: In this work we can establish that there is a correlation between high
levels of phosphorus with the presence of vascular calcifications.
Key words:
Vascular Calcification; Hyperphosphatemia; Renal
Insufficiency, Chronic
RESUMO
Introdução: Os doentes com doença renal crônica (DRC) apresentam um elevado risco
de mortalidade, quer pela patologia de base, quer pelas complicações
cardiovasculares; entretanto, não se dá a devida importância aos distúrbios do
metabolismo ósseo e mineral associados à DRC como entidade que aumenta a
mortalidade nesses pacientes. O objetivo é analisar a relação entre o fósforo e
os níveis de calcificação vascular em pacientes renais crônicos.
Materiais e Métodos: Análise descritiva observacional com características analíticas
transversais, para a qual foram coletadas informações das histórias clínicas e
da realização do escore de cálcio na tomografia computadorizada multislice coronariana de 100 pacientes consecutivos
diagnosticados com DRC estágios 3 e 4, internados na
Clínica Guayaquil, para o período compreendido entre os anos de 2020 e 2021.
Resultados: O valor p da análise de regressão de variância é menor que o nível de
significância, com um modelo de regressão estatisticamente significativo; a
relação entre ambas as variáveis é muito forte de acordo com o coeficiente de
correlação r=0,92, o que indica que quando o fósforo aumenta,
o escore de cálcio também aumenta.
Conclusões: Neste trabalho podemos estabelecer que existe
uma correlação entre níveis elevados de fósforo com a presença de calcificações
vasculares.
Palavas-chave: Calcificação Vascular; Hiperfosfatemia;
Insuficiência Renal Crônica
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como una
enfermedad de anormalidad o infuncionalidad renal por
un tiempo mayor a 3 meses y que se mide a través del filtrado glomerular (1).
Es considerada como un problema de salud pública en aumento, junto a
enfermedades de alta prevalencia como la hipertensión arterial y la diabetes
(1). Las guías internacionales proponen su manejo y estudio de acuerdo al
filtrado glomerular y la microalbuminuria, por cuanto
la combinación de ambas permite obtener un cuadro que determina el riesgo de su
progresión (1).
El desarrollo y la progresión de la ERC causan graves alteraciones
en el mantenimiento del metabolismo del calcio y del fósforo, asociado a
cambios hormonales implicados en la regulación de estos iones. El término
trastorno mineral y óseo en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) resume todas
las alteraciones bioquímicas, renales osteodistróficas,
calcificaciones extraóseas y elevada mortalidad
cardiovascular (2). Clínicamente, estos trastornos se manifiestan por:
hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipofosfatemia, calcificación vascular, y calcifilaxis. Estos factores están asociados con una alta
morbilidad y mortalidad cardiovascular y, a medida que progresa la ERC, las
cifras son alarmantes (2).
El papel del fósforo y calcificación vascular
El fósforo es un mineral ampliamente presente en la naturaleza
como fosfato. Aproximadamente, entre el 80% y el 85% del fósforo corporal total
se encuentra en los huesos y los dientes en forma de sales de calcio, alrededor
del 15% al 20% está presente en los fluidos corporales
y los tejidos blandos. Es de destacar que los niveles de fósforo circulante, es
decir, la fracción medible en la práctica clínica representa solo el 0,1% del
mismo (3).
La aparente participación del fósforo sérico en la
calcificación vascular se deriva de estudios de pacientes con enfermedad renal
y trabajos que detallan síndromes genéticos que resultan en hiperfosfatemia,
en donde se asocia la presencia de mutaciones en los genes del factor de
crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y difosfato
de uridina N-acetil-D-galactosamina
(3). El fósforo está involucrado en varios mecanismos que promueven y
desencadenan la progresión de las calcificaciones vasculares, que incluyen: (a)
la transición de las células del músculo liso vascular renal (VSMC) de un
fenotipo contráctil a uno osteocondrogénico y la
mineralización de la matriz extracelular de las VSMC; (b) inducción de
apoptosis de las VSMC; (c) inhibición de la diferenciación de monocitos/
macrófagos en células de tipo osteoclasto; (d) aumento de los niveles del
FGF-23; (e) reducción en la expresión de Klotho (3).
Durante la ERC, la hiperfosfatemia
puede considerarse una toxina urémica, debido a sus efectos en los sistemas
biológicos, que son extremadamente importantes, incluso en etapas tempranas de
la enfermedad. Por lo tanto, en combinación con varios factores puede causar
daño en varias células y tejidos, el corazón y los vasos sanguíneos. De hecho,
se asocia fuertemente con la calcificación vascular y valvular, la
arteriosclerosis y un mayor riesgo de muerte cardiovascular, especialmente en
pacientes con ERC avanzada (4).
Calcificación vascular
La calcificación cardiovascular está asociada con varias
enfermedades, incluida la enfermedad renal en etapa terminal y la enfermedad
cardiovascular. El depósito de fosfato de calcio, especialmente en forma de
apatita, es el sello distintivo de calcificación vascular y puede ocurrir en
los vasos sanguíneos, el miocardio y las válvulas cardíacas. Hay depósitos de
fosfato de calcio en distintas capas de los vasos sanguíneos y son asociados
con diversas patologías, entre ellas la ERC. De allí que la calcificación
cardiovascular sea considerada una condición altamente prevalente en todas las
etapas de la ERC y directamente asociada con un aumento de la morbilidad y
mortalidad global.
Inicialmente, en los estudios de riesgo
cardiovascular no se incluía la función renal o la albuminuria como factores de
riesgo, lo que llevó a que no se tomara en cuenta la ERC como factor de riesgo
cardiovascular. No sería sino en los últimos veinte años que nuevos estudios
demostraron la relación entre la ERC y las enfermedades cardiovasculares, al
punto que en el 2003 las guías de manejo de hipertensión arterial en Estados
Unidos (5) y Europa (6) la consideraron por primera vez factor de riesgo
independiente, siendo desde entonces considerado un factor de riesgo
cardiovascular mayor, equiparable a los clásicos (7). La prevalencia de
calcificación vascular en la ERC es muy elevada, siendo más grave y de
progresión más rápida que en la población general, sobre todo en los pacientes
en diálisis, donde llega a alcanzar a más del 80% de los pacientes; en los
pacientes que no están sometidos a diálisis, la prevalencia es del 47% al 83%
(8). Las calcificaciones vasculares son más prevalentes conforme empeora la
función renal (8).
Diagnóstico de la calcificación vascular
Entre las formas de detección de enfermedades vasculares
se encuentra el índice tobillo-brazo (ITB) (9); la radiología convencional es
otra forma de detección de depósitos de calcio a nivel vascular. Ejemplo de
ello es el índice de Kauppila (10) y los estudios
ecográficos han facilitado la detección de calcificación vascular, abaratando
las técnicas y haciéndolas no invasivas (11), planteando como ventajas la
propuesta de CALC score en arteria carótida, aorta y miembros inferiores (12).
Parte importante de la evolución que han tenido los
estudios de imágenes ha sido la tomografía computarizada (TC) (13), la cual
desde el estudio de Agatston et al. en 1990 (14) serviría de base para el establecimiento de un
método cuantitativo estandarizado de medición de la calcificación en el árbol
coronario, siendo usado luego este método en diversos estudios donde se
relacionaba el puntaje de este calcio score con el riesgo de morbimortalidad
cardiovascular (15-18).
La TC se considera el estándar de oro para analizar y
cuantificar la calcificación vascular (19,20). Numerosos estudios han
demostrado que la puntuación de calcio coronario o calcio score es un predictor
esencial y fiable, a medida que los niveles de calcio aumentan, la morbilidad y
la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares también aumenta (21-23). En
un estudio de viabilidad, los pacientes con un calcio score superior a 400
tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, mientras que los que
puntuaban de 1 a 400 tenían el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular que
aquellos con una puntuación de cero (24). Rennenberg
et al. analizaron los resultados de 30 estudios
diferentes y encontraron un riesgo de incidencia y mortalidad de enfermedades
cardiovasculares de tres a cuatro veces mayor en pacientes con calcificación
vascular (25).
El calcio score puede ayudar a la estratificación del
riesgo de eventos cardiovasculares (26,27). Además, el calcio score en las
arterias coronarias ayuda a mejorar la predicción del riesgo en grupos de
riesgo intermedio cuando se combina con otros métodos tradicionales de
clasificación de riesgo clínico (28). Como método de imagen no invasivo
relativamente económico, la tomografía computarizada coronaria (TCC) se ha convertido
en un método de examen esencial para el diagnóstico clínico, con alta
sensibilidad (95–99%) y alto valor predictivo negativo (97–99%) (29). La
resolución de la TCC actualmente disponible es de 0,5 a 1 mm, y se usa
ampliamente para prevenir y examinar la enfermedad coronaria. El objetivo de
este trabajo es analizar la relación entre hiperfosfatemia
y la presencia de calcificaciones vasculares en pacientes renales crónicos no
dialíticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo con características
analíticas transversales, cuya hipótesis es establecer si los niveles elevados
de fosforo sérico están relacionados con la aparición rápida de calcificaciones
vasculares en los pacientes renales crónicos en cualquier estadio. Para
comprobar aquello se recolectó información de las historias clínicas y
realización de TCC de 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERC
estadios 3 y 4, los cuales fueron hospitalizados en la Clínica Guayaquil
durante el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021.
El calcio score se realizó mediante la medición
automática del software del tomógrafo, con asesoría y reportes del servicio de Imagenología. Se tomaron como criterios de inclusión
pacientes con ERC, sin antecedentes de calcificaciones vasculares previas.
Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban
agudización de su cuadro renal. Los datos recolectados fueron tabulados en
Microsoft Excel y analizados con el software Minitab
19.
RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes consecutivos con ERC en estadios
3 y 4, con niveles de creatinina basal entre 1.85 – 3.6 mg/dl. Los valores
basales de fósforo en sangre fueron 6.5 – 12 mg/dl. Entre las características
de la población se identificó que la mayoría de la población corresponde al
sexo masculino (62%) (figura 1).
Figura
1. . Población
estudiada de acuerdo al sexo. Fuente: Departamento de estadística, Clínica
Guayaquil.
Figura 2. Población según grupos etarios. Fuente: Departamento de
estadística, Clínica Guayaquil.
Además, la mayoría de los pacientes estudiados
presentaron ERC en estadio 4 (figura 3). Cabe recalcar que el 100% de los
pacientes en estudio presentaban patologías asociadas de hipertensión arterial
y diabetes mellitus tipo 2.
Figura 3. Población de
acuerdo con estadio de ERC. Fuente: Departamento de estadística, Clínica
Guayaquil.
Como resultado final se constata que el valor p del
análisis de varianza de la regresión es 0.000 (Tabla 1), siendo menor que el
nivel de significancia (0.05) rechazando así la hipótesis nula; por lo tanto,
el modelo de regresión es estadísticamente significativo, y la relación que
existe entre ambas variables es muy fuerte de acuerdo con el coeficiente de
correlación r=0.92. Se observa en la figura 4 una correlación positiva, que
indica que cuando el fósforo aumenta, el score calcio también aumenta.
Con el coeficiente de determinación R2=84.3%, se afirma
que el modelo de regresión puede explicar 84.31% de la variación en el score
calcio, lo cual indica que la calidad del ajuste es satisfactoria (figura
4).
Figura 4. Abandono del
tratamiento antifímico, según la fase de tratamiento
y el año.
Se pudo determinar que el 100% de la población presenta
score calcio con una puntuación por encima de 100, con presencia ligera de
carga de placa, por lo consiguiente, con un riesgo cardiovascular moderado, que
se relaciona con hiperfosfatemia.
DISCUSIÓN
Se describen las características de una población con ERC
en estadíos tempranos; determinando la hiperfosfatemia como indicador de calcificación vascular.
La ERC y su relación entre niveles altos de fósforo con
calcificaciones vasculares, tienen una gran importancia en la morbi-mortalidad de este grupo de pacientes. En este
trabajo se confirmó que los pacientes con ERC sin proceso de hemodiálisis, ya
presentan valores elevados de fósforo y presencia de calcificaciones
vasculares, como lo destacan Tsuchiya y Akihisa (30), en donde describe relación entre aparición
rápida de calcificaciones vasculares y niveles séricos de fósforo.
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de
muerte en pacientes con ERC. El alto riesgo cardiovascular puede deberse en
parte a un exceso de calcificación vascular, que se observa incluso en
pacientes no dialíticos con típicos factores de riesgo como hipertensión
arterial, dislipidemia y tabaquismo (7).
El conocimiento de la presencia de calcificaciones
vasculares permite diagnósticos más oportunos, mejorando la valoración
individual del riesgo cardiovascular en los pacientes renales, que evitaría la
progresión de calcificaciones vasculares y sus consecuencias tanto de salud,
como económicas para los sistemas de salud. Esta valoración de las
calcificaciones vasculares debería realizarse en todos los pacientes renales,
principalmente enfocándose en las etapas no dialíticas para su mejor control.
La conveniencia de un diagnóstico oportuno con la medición de trastornos del
metabolismo mineral es de suma importancia por lo cual debe priorizarse la
medición de biomarcadores, en este caso el fósforo.
Una de las dificultades para el médico clínico en el
primer contacto es buscar la prevalencia de calcificaciones vasculares en
enfermos renales en estadios tempranos 3 y 4. Desafortunadamente, no existe un
tratamiento que haya demostrado la regresión de la calcificación vascular; sin
embargo, la prevención y el control metabólico deberían ser considerados como
la mejor opción para prevenir muertes por enfermedad cardiovascular, tal como
ha sido demostrado en los estudios de Bover et al.
(31), en donde los autores justifican el uso de la evaluación de la
calcificación vascular en la práctica clínica habitual de nefrología, porque
este evento es un predictor importante del resultado clínico en estos
pacientes.
CONCLUSIONES
En este estudio sobre correlación entre niveles de
fósforo y calcificación vascular, se estableció la correlación directa que
existe entre niveles elevados de fósforo con la presencia de calcificaciones
vasculares (r=0.92, p 0.05). Con base al estudio realizado el beneficiario
directo es el paciente renal crónico, que con un estudio de fácil acceso podría
encaminar un diagnóstico más oportuno ante la presencia de calcificación
vascular.
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DOI:10.1016/j.nefro.2016.05.021
ACERCA DE LOS AUTORES
1. Tatiana Carolina Marcillo Pin.
Médico cirujano. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabi.
Ecuador. Posgrado de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu
Santo. Samborondón, Ecuador. Actual médico
especialista en Medicina Interna. Hospital de Especialidades Portoviejo.
Portoviejo, Ecuador. ORCID: 0000-0001-6658-5505
2. Patricia Lisseth
Borrero Párraga. Médica cirujana. Universidad
Técnica de Manabi. Ecuador. Posgrado de Medicina
Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Samborondón,
Ecuador. Actual médico especialista en Medicina Interna. Hospital Miguel H. Alcivar. Bahía de Caráquez, Ecuador.
ORCID: 0000-0003-0280-4339
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil