Portada

Tabla de Contenidos

 

EDITORIAL

7                 Sin evidencia no hay ciencia, el desafío empieza

Paola Morejón Barragán

 

9                 Cien años de historia

 Alvarado Villavicencio

 

11                    Investigación en medicina

Roberto René Favaloro

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

13              Insuficiencia cardiaca aguda, de la evolución del concepto de la congestión al tratamiento

                 Acute heart failure, from the evolution of the concept of congestion to treatment

                    Insuficiência cardíaca aguda: da evolução do conceito de congestionamento ao tratamento

Paola Morejón Barragán, Margarita Peradejordi Lastras

 

ARTÍCULO DE ORIGINAL

27              Manejo de enfermedad vascular oclusiva mediante trombectomía mecánica y/o  aspiración

 Management of occlusive vascular disease by mechanical thrombectomy and/or aspiration

  Gestão da doença vascular oclusiva por trombectomia mecânica e / ou aspiração

Jimmy Achi Arteaga , Cintya Rodríguez Bosquez , Janina Cueva Ludeña

 

33              Síndrome de burnout en enfermeros de hospitales públicos y privados en Guayaquil, Ecuador

 Burnout syndrome in nursing staff of public and private hospitals in Guayaquil, Ecuador

                   Síndrome de Burnout em enfermeiras de hospitais públicos e privados de Guayaquil, Equador

Eliana Marilin Cerón López        

 

41              Manejo quirúrgico de la estenosis traqueal postintubación prolongada o traqueostomía, reporte de 5 casos

  Surgical management of tracheal stenosis after prolonged intubation or tracheostomy,  report of 5 cases

                    Tratamento cirúrgico da estenose traqueal após da intubação prolongada ou  traqueostomia: O relato de 5 casos

Juan Gabriel Sarmiento Ortiz, Nataly Xiomara Rodríguez Cedeño, Xavier Enrique Ortiz Quevedo, Juan

Javier Zúñiga Bohórquez

 

CASO CLÍNICO

47              Papiloma escamoso del esófago: Hallazgo histopatológico infrecuente, a propósito de dos casos

                 Squamous papilloma of the esophagus: Infrequent histopathological finding, a two-cases  report

                    Papiloma escamoso do esôfago: Um achado histopatológico raro, referindo-se a dois casos

Rubén Muñoz Cedeño, Gema Rodríguez Chica, Priscila Martínez Ballesteros, Viviana Paullán Sani

 

51              Metástasis hepática de meningioma intracraneal recurrente: reporte de caso

                 Hepatic metastasis from recurrent intracranial meningioma: case report

                    Metástase hepática de meningioma intracraniano recorrente: relato de caso

Liseth Estefanía Rubio Vega, Stalin Roberto Villagrán Pancho, Evelyn Carolina Polanco Jácome, Ana

Villacís, Mayra Alejandra Bautista Ponce, Luis Alberto Pinza Reinoso

 

55              Extracción endovascular de cuerpo extraño intracardiaco posterior a fractura y embolización de catéter venoso: reporte de un caso

                 Endovascular extraction of intracardiac foreign body posterior to fracture and  embolization of venous catheter: a case report    

                   Extração endovascular de corpo estranho intracardíaco após fratura e embolização por  cateter venoso: relato de caso

Leonardo Matute Rivera, Diana Núñez Parra, Luciana Boloña Gilbert, Jorge Andrade Pacheco    

 

58              Políticas Editoriales                               

 

EDITORIAL

La ciencia es una de las formas más elevadas del quehacer espiritual, pues está ligada a la actividad creadora del intelecto, forma suprema de nuestra condición humana.

Dr. René G. Favaloro

 

Sin evidencia no hay ciencia, el desafío empieza

En esta ocasión es difícil dejar de lado el significado que representa para el equipo editorial que encabezó el desafío que trae la publicación del primer volumen de la Revista Medicina e Investigación, Clínica Guayaquil.

La misión y visión de tener un medio de difusión de la ciencia que nuestro país produce y los equipos de salud de habla hispana, implica no solo el voto de confianza para creer en proyectos locales, sino que los mismos se concreten, aquí empieza nuestro verdadero desafío.

Este primer volumen es un matiz dentro de la medicina, tengo el privilegio de compartir un artículo revisión, escrito junto a mi maestra; nos enfocamos en Insuficiencia Cardiaca Aguda, una visión breve de los aspectos relacionados con el cambio del paradigma de la congestión.

Achi et al, nos comparten su trabajo en el área del neurointervencionismo con una exhaustiva revisión de la literatura en un artículo titulado: Manejo de la enfermedad vascular oclusiva mediante trombectomía mecánica o aspiración.

Enfermería está presente gracias al trabajo de Cerón EM, el Síndrome de Burnout en enfermeros de hospitales públicos y privados en Guayaquil, Ecuador; nos acercamos a la situación que vive el equipo de salud durante la emergencia sanitaria que azotó de manera particular a la ciudad de Guayaquil a inicios de la pandemia por COVID-19.

Por el campo quirúrgico, el trabajo de Sarmiento et al,  Manejo quirúrgico de la estenosis traqueal postintubación prolongada o traqueostomía, reporte de 5 casos, es un ejemplo de los desafíos médicos que aún vivimos.

Les presentamos en la sección de casos clínicos, dos casos interesantes del área de gastroenterología, hepatología y cirugía hepática: Papiloma escamoso del esófago, hallazgo histopatológico infrecuente.

En el área del intervencionismo se presenta el caso de  Extracción endovascular de cuerpo extraño intracardiaco posterior a fractura y embolización de cateter venoso.

Por el área clínica el reporte de  Metástasis hepática de meningioma intracraneal recurrente: reporte de caso.

Los invito a leer las cartas del Dr. Roberto Favaloro, presidente honorario de Fundación Favaloro y del Dr. Lelio Alvarado, quien rememora la historia de la Clínica Guayaquil.

Todo el equipo de salud presente, con diferentes temáticas que nos permiten conocer lo que realizan nuestros profesionales. Más allá de lo científico que toda revista trae consigo, esta carta editorial se aleja parcialmente e intenta hacer referencia del trabajo que hay detrás de este volumen. ¡Gracias a todos los que lo hacen posible!

Particularmente quiero hacer llegar nuestro agradecimiento a los doctores Alexandra Arias, Jaime Hernández y Margarita Peradejordi, quienes han confiado en este equipo y se han convertido en nuestra referencia académica. Además, a todos los revisores, quienes con sus conocimientos son parte de la lectura crítica y rigor que impulsamos.

En estos párrafos nuestro más sincero agradecimiento a todos los profesionales del sector salud que confiaron en nosotros. La convocatoria de trabajos fue abrumadora, superamos las expectativas y nos han permitido tener en camino nuestro segundo volumen. Sin duda alguna, son ustedes, los autores de cada uno de los trabajos quienes son los verdaderos artífices para concretar la misión, que nuestro país tenga presencia con literatura médica y que sea de calidad.

Terminando esta lectura global de nuestro primer volumen, a título personal deseo manifestar mi más sincero agradecimiento a la Dra. Mónica Gilbert y al Dr. Diego Pinza, quienes son pilares de equipo editorial.

 

Paola Morejón Barragán

clinicaguayaquil.com

Guayaquil -Ecuador

Investigación Clínica Guayaquil

© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

 

RESEÑA

 

Cien años de historia

 

Cien años de vida de la Clínica Guayaquil, es traer a la memoria recuerdos y evocaciones que destacan los méritos y virtudes de una institución que ha sobresalido por su proyección social y humana, es tratar de precisar con propiedad la razón de ser de una de las entidades médicas más significativas del país, exponer sus cualidades y sus logros, es escribir la historia de nuestra ciudad y del Ecuador.

De una estirpe de médicos que se inicia desde comienzos del siglo pasado con el Dr. Guillermo Gilbert se proyecta en la vida con su hijo, el eximio cirujano, Dr. Abel Gilbert Pontón, quien se caracterizó por servir a sus semejantes con sus éxitos quirúrgicos aunada a la taumaturgia de sus manos. En su cátedra enseñaba ciencia y nobleza, fue el fundador de esta centenaria institución y dejó su impronta como Vicepresidente de la República, en aquellos años en los que el honor y la dignidad de los ciudadanos era condición indiscutible de sus magistrados.

Su hijo el Dr. Roberto Gilbert Elizalde hereda la responsabilidad de continuar y desarrollar lo iniciado por su padre. De espíritu científico inquieto asombra a sus colegas con sus conocimientos y habilidades quirúrgicas con una especial inclinación a la cirugía cardiaca. Fue el primero en cerrar un ductus arterioso permeable, en operar a “cielo cerrado” una válvula mitral estenosada, en corregir una coartación de la aorta.

En la Clínica Guayaquil se usa por vez primera en el país el MORCH Respirator, uno de los primeros respiradores que se fabricaron en el mundo salvando con esto muchas vidas. En uno de sus viajes trae el primer riñón artificial que se usó en el Ecuador.

Un 13 de febrero de 1964 asombra al mundo médico con el trasplante de un brazo cercenado de un cabo de la Armada Ecuatoriana por el de un cadáver, iniciando así la era de los trasplantes que, posteriormente continuará con la cirugía de trasplantes de riñón, corazón y pulmones, de hígado, etc.

En su afán de iniciar la cirugía cardiaca, se efectúan en perros las primeras cirugías experimentales usando una máquina de circulación extracorpórea de Lillehei-De Wall con un oxigenar de membrana Pulmo-Pack que había sido desarrollado para el grupo de Wangesnsteen de Minneapolis. Finalmente, iniciará en 1969 la cirugía de corazón abierto con la colaboración de George P. Noon y su grupo del Hospital Metodista de Houston, Texas, por primera vez en humanos, en la Clínica Guayaquil.

En la cátedra universitaria es el Maestro de cirugía, orador académico, planifica y organiza, en los años setenta, un Congreso Médico al que asiste lo más distinguido de la cirugía cardiaca, Dr. Michael E. DeBakey de Houston, Texas; John L. Ochsner de New Orleans, el Dr. Eurípides Zerbini de Brasil, George P. Noon del Hospital Metodista de Texas, y muchos otros eminentes cirujanos cardiovasculares. Fue un congreso de estrellas.

Me llamó un día en el mes de mayo de 1966 para atender a una mujer de 18 años procedente de Machala con antecedentes de pérdida de conocimiento y convulsiones, en la que encontramos una frecuencia cardiaca muy lenta, era un síndrome de Stokes–Adams. En sus se diagnostica enfermedad de Chagas. Con el diagnóstico de bloqueo AV completo y, después de estudiar minuciosamente las posibilidades de tratamiento, la única solución era la implantación de un estimulador eléctrico cuyo uso se iniciaba en el mundo entero. Inmediatamente, se contactó con una de sus amistades médicas en el exterior y, a la semana, tenía en sus manos el primer marcapasos de marca Telectronics y un catéter endocárdico.

Noches de estudio y de repasar la técnica recomendada por los pioneros, en la consulta y en el domicilio del Doctor Gilbert, antes de proceder a su implantación. No existía intensificador de imágenes y debimos hacerlo con un equipo de fluoroscopia de la Clínica. Yo había adquirido experiencia en el manejo de catéteres diagnósticos cuando trabajé en la Clínica Shaio de Bogotá, pero esto era totalmente diferente. Con bastante dificultad, y con el respeto que infunde lo desconocido en medicina, fue ubicado el catéter en el ápex de ventrículo derecho y conectado al marcapasos que funcionó desde el primer momento para satisfacción de la paciente y nuestra.

Su caso fue presentado en la Sociedad de Cardiología como el primer implante de marcapasos cardiaco en el Ecuador, y posteriormente con dos casos más, fue publicado en la Gaceta Médica Volumen XXIV de la Sociedad Médico-Quirúrgica del Guayas. Después de muchos años, en el Congreso de la European Society of Cardiology en el año 2015 en Niza, se hace un reconocimiento de los primeros cincuenta implantes en el mundo y constan, de Guayaquil - Ecuador, Gilbert y Alvarado en 1966.

Le corresponde ahora a Roberto Gilbert Febres Cordero continuar con la brillante trayectoria de su señor padre, de hecho, lo ha conseguido con creces, en especial con la cirugía cardiaca, convirtiendo a la Clínica en referente nacional de ella. Pero continúa con las nuevas generaciones y sus colaboradores que seguirán engrandeciendo a la Institución con una distinción especial, la más antigua en su fundación y la más moderna en sus realizaciones.

 

 © Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil            

RESEÑA

 

Investigación en medicina

 

Parafraseando el Credo de la Universidad Favaloro, quiero mencionar que ejercer la Medicina sin investigar en paralelo es inmovilizar su ejercicio en el tiempo, emprender investigaciones médicas sin rigor científico, sólo basándose en el ejercicio de las ciencias básicas, no siempre es investigar, sino emprender aventuras sin fundamento, muchas veces también incompatibles con la ética.

Investigar sin educar, no sólo traiciona la esencia del acto creador, sino que priva a las generaciones venideras de la riqueza invalorable de descubrir su propio potencial creativo.

Pero, educar sin comprometer a quienes se educa con la realidad social de su tiempo, tampoco es educar, sino entrenar profesionales diestros, cuyas destrezas de poco han de servirle si a causa de su miopía social no pueden ponerlas al servicio de quienes más las necesitan.

He tenido el gran honor de ser invitado a escribir estas líneas, a modo de introducción de esta primera edición de la Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil, augurando un futuro prometedor y también comprometiéndome a aportar toda mi experiencia en futuras ediciones.

Eduardo Galeano dijo que las utopías sirven para seguir caminando, y especialmente cuando nos referimos a la medicina, estas utopías tarde o temprano se transforman en realidad como resultado del trabajo perseverante de quienes están dispuestos a seguirlas. El esfuerzo de esta primera edición ha sido de muchos, pero no puedo dejar de mencionar a la Dra. Mónica Gilbert, alumna, discípula y tenaz profesional, que a pesar de su juventud ha sabido vislumbrar la importancia de emprender esta aventura, de poner sobre sus hombros este proyecto y trabajar incansablemente para que se concrete.

 

                                                                              Roberto René Favoloro

               

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Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

Volumen 1 Número 1 julio – diciembre 2020

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.57

ISSN: 2773-739X

pp. 13 – 26

 

Insuficiencia cardiaca aguda, de la evolución del concepto de la congestión al tratamiento

Acute heart failure, from the evolution of the concept of congestion to treatment

Insuficiência cardíaca aguda: da evolução do conceito de congestionamento ao tratamento

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Paola Morejón Barragán (a) , Margarita Peradejordi Lastras (b) 

Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires, Argentina; b Departamento de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco, Hospital El Cruce, Buenos Aires, Argentina..

Correspondencia a:

Paola Morejón Barragán

paola.morejonb@gmail.com 

 

Recibido: 03 de diciembre, 2020

Aceptado: 5 de diciembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

ARTÍCULO ORIGINAL

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RESUMEN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una pandemia que contribuye en gran parte a la morbi-mortalidad cardiovascular, esta entidad nos enfrenta a grandes retos durante los episodios de descompensación o la IC aguda (ICA). Conocemos que una de sus principales características es la congestión, la misma que con el tiempo ha necesitado ser reinterpretada, sobre todo por su relevancia en el mecanismo fisiopatológico del denominado Síndrome Cardiorrenal (SCR). Estos últimos años nos han permitido o, al menos hemos intentado, comprender la interacción corazón-riñón, la misma que tiene particular atención por una consecuencia inmediata, la resistencia a los diuréticos (RD). Estas características propias de la IC, congestión, descompensaciones, y compromiso de otros órganos, son predictores independientes de eventos adversos en ICA. El enfoque de la interacción de estos dos órganos va más allá de la tasa de filtrado glomerular (TFG) y nuestra obsesión de evaluarla únicamente con la interpretación de la creatinina. La presencia de RD es secundaria a múltiples causas, sin embargo, aún desconocemos si prevenirla es el camino. Al menos, el razonamiento fisiopatológico y la reinterpretación de la evidencia disponible nos orienta a poner este concepto en evaluación, y necesitamos estudios que lo demuestren. Ante esta combinación de sucesos, el tratamiento farmacológico en la fase aguda tiene como pilar principal a los diuréticos, fármacos que no han demostrado modificar el curso de la enfermedad, pero que al actuar en el proceso de descongestión, probablemente como punto subrogado, merece otro análisis considerando lo positivo que representa descongestionar a los pacientes. En el manejo de la ICA el tratamiento basado en evidencia lamentablemente es esquivo, y el empirismo razonado predomina, es momento de actuar.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca aguda; síndrome cardiorenal; resistencia a los diuréticos; congestión

ABSTRACT

Heart failure (HF) is a pandemic that contributes in a large extent to cardiovascular morbidity and mortality, this entity faces us with great challenges during episodes of decompensation or acute HF (AHF). We know that one of its main characteristics is the congestion, which over time has needed to be reinterpreted, especially due to its relevance in the pathophysiological mechanism of the so-called Cardiorenal Syndrome (CRS). The past years, have allowed us, or at least we have tried, to understand the heart-kidney interaction; phenomenon that draws our particular attention due to its immediate consequence, the resistance to diuretics (DR). These characteristics of HF, congestion, decompensation, and involvement of other organs, are independent predictors of adverse events. The focus of the interaction of these two organs goes far and beyond the glomerular filtration rate (GFR) and our obsession to assess it solely with the interpretation of creatinine. The presence of DR is secondary to multiple causes. However, we still do not know if preventing it is the right way. At least, the pathophysiological reasoning and the reinterpretation of the available evidence guides us to put this concept under evaluation, we need more evidence to prove it. Faced with this combination of events, the main pillar of drug treatment in the acute phase of heart failure are diuretics, drugs that have not demonstrated to modify the course of the disease, but which deserve another analysis considering the positive effect of decongestion on the patients. In AHF evidence-based treatment is unfortunately elusive, reasoned empiricism predominates, it is time to act.

Key words: Acute heart failure; cardiorenal syndrome; diuretic resistance; congestion

 

RESUMO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma pandemia que contribui em grande parte para a morbimortalidade cardiovascular, entidade que nos coloca diante de grandes desafios durante os episódios de descompensação ou IC aguda (ICA). Sabemos que uma de suas principais características é a congestionamento, a mesma que com o tempo tem precisado ser reinterpretada, principalmente por sua relevância no mecanismo fisiopatológico da chamada Síndroma Cardiorrenal (RSC). Os últimos anos permitiram-nos ou, pelo menos tentámos, compreender a interação coração-rim, a mesma que merece particular atenção devido a uma consequência imediata, a resistência aos diuréticos (RD). Essas características de IC, congestionamento, descompensação e envolvimento de outros órgãos são preditores independentes de eventos adversos na IC. O foco da interação desses dois órgãos vai além da taxa de filtração glomerular (TFG) e nossa obsessão em avaliá-la apenas com a interpretação da creatinina. A presença de RD é secundária a múltiplas causas, porém, ainda não sabemos se preveni-la. Ao menos, o raciocínio fisiopatológico e a reinterpretação das evidências disponíveis nos orientam a colocar esse conceito em avaliação, e precisamos de estudos que o comprovem. Diante dessa combinação de eventos, o tratamento farmacológico na fase aguda tem como principal pilar os diuréticos, fármacos que não melhoram a doença, mas que por atuarem no processo de descongestionamento, provavelmente como substituto, merecem outras análises, considerando o quão positivo é descongestionar os pacientes. No tratamento da AHF, o tratamento baseado em evidências infelizmente é elusivo e o empirismo racional predomina, é hora de agir

 Palavras-chave: insuficiência cardíaca aguda; síndroma cardiorenal; resistência a diuréticos; congestionamento 

INTRODUCCIÓN

Debido a la situación sanitaria que vive el mundo al momento de escribir este artículo, el hablar de pandemia, inmediatamente nos lleva a pensar únicamente en COVID-19; sin embargo, silenciosamente o no, la insuficiencia cardiaca (IC) se ha convertido en la pandemia del siglo XXI. Aunque su incidencia se mantiene estable, su prevalencia está en aumento. Esto se encuentra relacionado con la mayor sobrevida de la población y con el éxito de la era farmacológica, la cual inició en la década de los 80. Cabe destacar que este éxito está restringido a uno de los fenotipos de la IC: la IC con fracción de eyección (FEY) reducida, pero en los otros fenotipos las dudas son mayores que las certezas.

Cuando se presenta un episodio de descompensación, el 90% de los pacientes presenta signos o síntomas de congestión (figura 1) (1). Es así que, la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) nos ha enfrentado a una situación clínica desafiante: el diagnóstico de la congestión. Conocedores de que las variables clínicas tradicionalmente aplicadas pueden no ser suficientes, es necesario sumar herramientas, sin olvidar que la respuesta al tratamiento padece de las mismas incertidumbres (2,3). Tradicionalmente, la disyuntiva de tratar la congestión sin dañar el riñón ha sido uno de los principales dilemas en esta entidad, sin embargo, el enfoque probablemente ha sido erróneo al considerar que la terapéutica es la deletérea y no la congestión en sí. Actualmente se reconoce que la congestión es más importante que el gasto cardiaco al momento de analizar la función renal. Hemos evolucionado de la falla anterógrada a la falla retrógrada (3–5), y, en este escenario, los diuréticos son la piedra angular del tratamiento, a pesar de no demostrar directamente que modifican el curso de la enfermedad (6).

El principal objetivo de esta revisión es poner a consideración de los lectores, una visión integral desde el diagnóstico de la ICA y su tratamiento, hasta la comprensión de la compleja fisiopatología de la interacción corazón-riñón.

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Figura 1. Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. DPN: disnea paroxística nocturna, Obn.: obnubilación, Palp.: palpitaciones.

 

 

Desde la congestión

En el año 2015, la Dra. María Rosa Costanzo, referente en esta especialidad, con el título “Verdict In: Congestion Guilty!”, remarcaba la importancia de la congestión y el mensaje que nos dejó no pierde vigencia a la fecha (7). A pesar de la heterogeneidad de la ICA, los registros de IC han demostrado que aproximadamente el 90% de pacientes presenta signos y/o síntomas de congestión al ingreso hospitalario, siendo los más prevalentes la disnea y el edema; por ende, la terapia más empleada son los diuréticos (6,8,9). En esta revisión, nos referiremos únicamente a la furosemida cuando hacemos mención a diuréticos de asa.

Utilizando la clasificación planteada por la Dra. Stevenson, el 95% de ingresos por IC descompensada corresponde al perfil B, húmedo y caliente; es decir, pacientes congestivos y bien perfundidos. A este grupo de pacientes, desde el análisis de la congestión, los diferenciaremos en dos tipos: de tipo vascular o congestión intravascular y de tipo cardiaco o congestión tisular, este último bien representado por los pacientes con historia de IC y disfunción ventricular (1,10); en la tabla 1 encontramos las características de cada uno de estos tipos.

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A pesar de las diferencias que estos dos grupos pueden presentar, no son excluyentes y la terapéutica es la misma independiente del orden, es decir, diuréticos con o sin vasodilatadores. Probablemente, aquellos pacientes que no requieran diurético de ingreso se encuentran con más frecuencia en el grupo con congestión de tipo vascular; en estos pacientes en el que la terapia vasodilatadora es esencial para evitar su progreso al shock cardiogénico, entidad clínica que escapa del propósito del presente manuscrito.

 Al momento de evaluar la congestión es necesario conocer que las variables clínicas por sí solas carecen de la sensibilidad y especificidad que nos permitan llegar al diagnóstico o la exclusión del mismo, es por ello que se han desarrollado diferentes scores. A pesar de su utilidad clínica, no todas las herramientas disponibles son consideradas, únicamente el ASCEND-HF incluyó niveles de NT-proBNP, con las limitantes propias de los scores que no permiten sean generalizados sin previamente ser validados. Analizando la realidad, no es una constante que se disponga de péptidos natriuréticos en todo los centros, por lo que la clínica toma particular importancia, así como la implementación del ultrasonido como herramienta complementaria (11–13). Si bien el gold estándar es la evaluación hemodinámica en la que se demuestre el incremento de las presiones de llenado, es razonable considerar que su aplicación no es de rutina. Algunos comentarios con respecto a las diferentes variables:

  

Las limitaciones de la clínica: Los pacientes con IC y FEY reducida, pueden no presentar signos y síntomas de congestión hasta etapas realmente tardías que lo llevan a una hospitalización; en otro escenario, puede existir ortopnea sin evidencia de rales, lo cual se puede justificar por el incremento del drenaje linfático a nivel pulmonar. Por otro lado, el 25% de pacientes presenta mismatch de presiones, con lo cual puede existir congestión derecha y no izquierda. Así también, aproximadamente el 54% de pacientes que ingresan por ICA presentan aumento de peso de ≤1 Kg durante el último mes previo a su internación (14), sin olvidar que en estadios avanzados la caquexia cardiaca es una característica. Lo que se conoce con certeza, es que el aumento de peso durante la internación se asocia a peor pronóstico (1), en resumen, la clínica es imprecisa.

 Las limitaciones de otros estudios: En la radiografía de tórax del 30-40% de los pacientes con presiones de llenado elevadas no se evidencian signos de congestión y tampoco se correlaciona con su severidad; por otro lado, cuando existe congestión mínima en la radiografía, el 40% de los casos no concuerda con presiones de llenado elevadas (15–17).

Limitaciones de los biomarcadores: La búsqueda del marcador ideal sigue su carrera, no lo hemos logrado; el objetivo sigue siendo identificar a aquellos que se beneficiarían de un tratamiento más intensivo. Con más de dos décadas de estudios, se han consolidado los péptidos natriuréticos, los cuales nos brindan importante información pronóstica y son útiles para el diagnóstico en caso de alta incertidumbre clínica (1). Se recomienda solicitarlos al ingreso y al alta, su descenso se asocia a mejores resultados. Sin embargo, en el campo de la congestión y como guía de tratamiento, sus resultados han sido heterogéneos, demostrando resultados neutros para el combinado de hospitalización por IC o mortalidad cardiovascular en el ensayo de Felker et al (18). Para evaluar la congestión tisular o intersticial, el CA125 ha cobrado relevancia por su correlación con la congestión, aunque aún queda mucho por conocer sobre su expresión, la terapia guiada por este biomarcador con un punto de corte de 35 U/ml se acompaña de resultados positivos tanto en ICA como en IC crónica. Su atractivo es su potencial utilidad en la monitorización de este grupo de pacientes y para la terapia guiada de la congestión, se ha demostrado que en el primer mes al alta sus valores se normalizan en aquellos pacientes de menor riesgo (19–21). Otros marcadores se encuentran en evaluación sin que estos sean aplicables por el momento en la mayoría de centros, entre ellos cabe mencionar el CD 146 y la adrenomodulina (20).

Las técnicas emergentes, principalmente el ultrasonido, deben ser incorporadas por su versatilidad, accesibilidad y utilidad. La evidencia disponible avala su utilidad desde el departamento de emergencia hasta la evaluación de la congestión residual durante el período de transición (13,22), así lo recomienda la Sociedad Europea (11).

La evaluación de la ICA debe abarcar el uso razonable y sensato de la mayor cantidad de herramientas disponibles, es decir, la multimodalidad, conociendo las limitaciones de cada una de ellas e implementándolas como un complemento al interrogatorio y al examen físico.

 

Visión actual de la compleja fisiopatología de la interacción corazón riñón y la eficiencia diurética

En el 2004 el grupo de trabajo de “The National Heart, Lung and Blood Institute”, describió el síndrome cardiorrenal (SCR), refiriéndose a la interacción entre estos órganos y otros componentes circulatorios que incrementan el volumen circulante generando la sintomatología clásica de la IC e influyendo en su pronóstico (23). Esta descripción nos da un marco fisiológico, a diferencia de la clasificación en 5 tipos propuesta por Ronco et al. y “The Acute Dialysis Quality Initiative”, que describe el órgano afectado primariamente según el tiempo en el que se presenta (agudo o crónico), con un subtipo, el número cinco, que se origina por afectación sistémica y afecta a los dos órganos (24,25). Esta clasificación presenta limitaciones por la superposición e intercambio de un tipo por otro, sin que nos guíe en el tratamiento terapéutico. Varios son los mecanismos de esta compleja interacción; la congestión sistémica venosa que se presenta tiene un rol fundamental en la fisiopatología con consecuencias locales y sistémicas. La elevada presión venosa renal oblitera los túbulos renales por distensión de las vénulas renales, lo cual genera reducción de la presión de perfusión renal e incrementa la presión renal intersticial por extravasación, esto tiene como consecuencia hipoxia del parénquima renal y disfunción tubular. Finalmente, se activa el sistema renina angiotensina aldosterona y el sistema nervioso simpático, sumándose a estos la inflamación vascular activa y la disfunción endotelial (26–29), todos estos considerados componentes deletéreos propios de la IC, los cuales no son excluyentes entre ellos.

 

Eficiencia diurética

El emplear la terapia diurética tiene como objetivo la adecuada respuesta del paciente, y en este sentido, hablaremos de eficiencia diurética; siendo simplistas, a la falta de respuesta la hemos denominado, resistencia a los diuréticos (RD). En la fisiopatología consideraremos el concepto de expertos, en este caso el profesor Jeffrey Testani propone dos grandes mecanismos que generan RD según el nivel donde se origine: pre e intra nefrona, y en este último una subdivisión según su localización con respecto al asa de Henle (figura 2).

 

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Figura 2. Mecanismos de la resistencia a los diuréticos según la su localización con respecto a la nefrona.

 

Mecanismos pre-nefrona

A este nivel se encuentran las interacciones hemodinámicas cardio-renales, el flujo renal, la hipoalbuminemia y la ingesta de sodio y agua. Tradicionalmente, el bajo gasto cardíaco era considerado como el mecanismo principal en la generación del SCR y la RD, pero la literatura contemporánea no apoya esta hipótesis y se pone de manifiesto que el principal contribuyente es la congestión venosa (3–5).

Es conocido que el diurético de asa requiere de proteínas para ser transportado, específicamente albúmina, por lo que en el caso de hipoalbuminemia el efecto sería, menor disponibilidad del fármaco y menor volumen intravascular para generar diuresis. Este mecanismo carece de evidencia, un estudio pequeño evaluó la administración conjunta de albúmina más furosemida intravenosa, sin resultados positivos en diuresis total o dosis de diurético requerida (30).

Nos hemos centrado en la retención del sodio como el eje de la fisiopatología en la IC, sin embargo, medidas terapéuticas no farmacológicas como la dieta hiposódica carecen de evidencia (1). Paradójicamente, durante el episodio de descompensación, a mayor natriuresis, incrementar la ingesta de sodio resultaría beneficiosa (31,32). Este es el raciocinio para el uso de la solución salina hipertónica, cuyo beneficio a corto plazo radica en incrementar la eficiencia diurética (ED) y generar más pérdida de peso, es decir, nos permite lograr el objetivo inmediato: descongestionar (33,34), sin que esto  

haya demostrado incrementar la eliminación de sodio, catión que expresa el volumen extravascular. La calidad de la literatura no es la esperada y los beneficios a largo plazo no son consistentes; es cuestionable su efecto, puesto que este podría ser consecuencia de la aplicación de nuestras propias restricciones. En este sentido, olvidamos el otro componente de la sal, el cloro. La hipocloremia puntualmente es un factor de riesgo independiente de mortalidad; su identificación ha puesto en jaque el verdadero rol de la hiponatremia, puesto que cuando la hipocloremia entra en modelos de predicción, la hiponatremia deja de ser un factor de riesgo (35,36). Una vez más, la evidencia nos lleva a investigar por otros senderos.

 

Mecanismos intra-nefrona

Los mecanismos intra nefrona son diversos y se los divide según la localización con respecto al asa de Henle.

• Reducción de nefronas funcionantes. El número de nefronas funcionantes representa la función renal propiamente dicha. La pérdida de nefronas disminuye la cantidad de diuresis, a pesar de que las nefronas aún funcionantes mantengan la excreción de sodio (32,37). Por lo tanto, si consideramos este detalle, la tasa de filtrado glomerular (TFG) tiene una mala relación con la pérdida hídrica y la ED; es así que, un paciente puede orinar en menor cantidad, pero conservar la natriuresis (38).

• Los defectos a nivel tubular son más importantes que la escasa llegada de los diuréticos de asa a su sitio de acción (39).

• Otros de los mecanismos intra-nefrona constituyen: la activación neurohumoral (37) y la acción de los diuréticos en el asa de Henle propiamente dicha, en el que influye la farmacocinética del diurético.

• Finalmente, a nivel de los túbulos, tanto proximal como distal, hay que considerar la hipertrofia del sistema tubular, mecanismo inicialmente adaptativo que se genera por la exposición continua a los diuréticos. Por modelos animales se conoce que este mecanismo determina una hiperfunción de dichos segmentos, es así que el remodelado de la nefrona podría ser considerado como una diana terapéutica (32,37).

 

Los desafíos del tratamiento de la congestión

Eficiencia diurética y resistencia diurética Conocer la respuesta positiva nos enfrenta a un concepto relativo, por lo que al hablar de RD varias definiciones han sido propuestas, sin que ninguna de ellas abarque un parámetro cuantitativo que sea estandarizado y validado (tabla 2).

Tabla 2  Art 4.png

El problema de la falta de estandarización se ha centrado en las dificultades para la medición exacta de cada uno de los parámetros propuestos, lo cual los torna en medidas imprecisas, que no pueden ser cuantificadas de manera estricta y en las que influyen otros factores. Mencionaremos algunas consideraciones particulares. La pérdida de peso (40–42), es un mal predictor de euvolemia, citamos previamente su correlación negativa en caso de incremento de peso durante la internación y su efecto perjudicial en el pronóstico (2,43). El balance negativo total o la diuresis en sí (38,44), no han demostrado guiar de manera precisa la descongestión. Es así que, al analizar la relación entre el peso y diuresis, su correlación es débil (42,44).

Probablemente, uno de los marcadores que mayor interés ha despertado es la evaluación de la composición de la diuresis, es decir, la natriuresis propiamente dicha. Su evaluación ha variado ampliamente, y nos da pauta de la respuesta diurética y de la descongestión (45). Datos previos han demostrado que los valores bajos de concentración de sodio urinario a las 6 horas del inicio de la terapia diurética, se asocian a mayor mortalidad (HR: 3.81; IC 95%: 1.92-7.57; p < 0.001). Se ha planteado realizar la medición del sodio urinario en una única muestra, esto nos brinda la ventaja de tener un valor de referencia, usualmente entre 50-70 mEq/L; se considera que un valor menor se asocia a malos resultados (46,47). A pesar de que la medición de sodio en una muestra aislada es versátil, la evidencia al momento demuestra que es un marcador pronóstico. Aunque se perfila como el parámetro ideal, requerido en la definición de eficiencia diurética (48,49), aún debe ser validado a gran escala. Si hacemos referencia a la excreción fraccional de sodio, este parámetro parece ser más preciso en pacientes que tienen disfunción renal de base (39,50).

Por otro lado, olvidamos que en las definiciones previamente analizadas es llamativa la omisión de la dosis del diurético utilizado. La respuesta en diuresis de los pacientes con y sin IC es diferente. Se estima que la respuesta de un individuo sano por cada 40 mg de furosemida es de 3-4 L de diuresis (37,40). Este valor probablemente no es aplicable a los pacientes con IC, lo que genera que al referirnos a “eficiencia diurética” en términos de volumen urinario, esta expresión abarque un amplio espectro de respuestas.

La relevancia de enfocarnos en la composición de la diuresis, es decir, en la natriuresis que parece ser lo ideal, radica en que, para lograrla es esencial utilizar el diurético en la dosis y frecuencia adecuada y como consecuencia, utilizar un adecuado régimen. Establecer este último no parece sencillo, una vez más, el reto está planteado. Las razones son que no existe un valor absoluto, y está influenciado por otros factores como: dosis, frecuencia, requerimiento de otros diuréticos y la respuesta previa al fármaco empleado (38). Entre el 20-50% de los casos, tienen una mala respuesta inicial a diuréticos intravenosos, siendo considerados estos pacientes como resistentes a los diuréticos (51,52). En el estudio ESCAPE se identificó la asociación del incremento de mortalidad y eficiencia diurética reducida (HR: 3.57; IC 95%: 1.46-8.73; p= 0.005), esta asociación era más deletérea si se acompañaba de altas dosis de diuréticos de asa (38). Aquí vale la pena destacar que el problema no son las dosis altas de diuréticos o el diurético per se, el problema es la eficiencia diurética disminuida. En definitiva, cuando la eficiencia a los diuréticos se pierde, la resistencia está presente. Esta entidad carece de definición, por lo que es relevante reconocer los factores de riesgo que la desencadenan, pero sobre todo comprender su relevancia en el curso de la patología para intervenir y prevenirla, o no desencadenarla. Su presencia ha sido identificada como factor independiente de malos resultados, empeoramiento de la IC, internación prolongada, reinternación y predictor de mortalidad temprana. Los factores relacionados con su aparición son: hipotensión arterial, urea elevada, IC de etiología isquémica y diabetes mellitus (38,40,41).

 

Soluciones desde el inicio del tratamiento          

A pesar de que la progresión de la enfermedad contribuye en la reducción de la eficiencia diurética y de la instauración de la RD en sí, vale la penva considerar aspectos que podemos corregir al momento de la prescripción inicial de los diuréticos.

• Administrar la dosis adecuada. Los diuréticos de asa tienen una curva dosis-respuesta pronunciada en forma de S itálica (figura 3) (32). La respuesta a los diuréticos en la IC está reducida, incluso es menor que en la enfermedad renal crónica, lo que nos obliga a pensar que es más importante llegar al umbral para lograr la respuesta inicial y que la dosis para hacerlo va a depender de factores como la toma previa de diuréticos o los previamente mencionados (31,32,53). En el estudio DOSE, la dosis máxima administrada fue 5 veces la equivalencia de la furosemida por vía oral, puesto que se consideró una equivalencia de 1:1, y no la conocida del 50% (54); esto indica que el brazo de baja dosis realmente recibió el doble de dosis de diurético.

 

Figura 3. Farmacocinética de los diuréticos de asa en la insuficiencia cardiaca.

•Incremento adecuado de dosis. La respuesta diurética a la furosemida sigue una línea logarítmica y no lineal, por lo que es necesario que cuando se realicen incrementos de dosis de furosemida, duplicar directamente la dosis (31,32).

• No olvidar el beneficio temprano de la venodilatación, por lo que debemos evitar el retraso de la terapia. El efecto inmediato es a los 5 minutos, este fenómeno beneficia el rellenado transcapilar; por otra parte, el efecto diurético se logra a los 20-30 minutos de la administración, es así que, primero aliviamos los síntomas y después sacamos volumen (55).

Bolo o infusión continua. La evidencia no nos ha brindado respuesta a esta interrogante. Por un lado la infusión continua mantiene de forma constante la concentración sérica del diurético por sobre el nivel umbral, sin embargo, en el estudio DOSE no demostró ser superior a la administración en bolos (54). La literatura sugiere que la infusión continua genera mayor diuresis y mayor reducción de péptidos natriuréticos (56). Al analizar el estudio DOSE, cabe mencionar que los pacientes que recibieron diurético en bolos presentaron el doble de posibilidades de requerir dosis más altas y la necesidad de un segundo diurético (32).

• Frecuencia adecuada. En este punto es necesario considerar la farmacocinética del fármaco. Según la forma de administración el pico se logrará inmediatamente con la administración en bolos y se tardará entre 6 a 10 horas en llegar al nivel plasmático adecuado con la infusión continua, por lo que la necesidad del bolo inicial toma relevancia. En el estudio DOSE, el grupo de infusión continua no recibió bolo inicial, lo cual acorde a Ellison y Felker (32), sería un posible factor determinante de los resultados de este estudio. La frecuencia de administración de los bolos de furosemida sugerida es entre 6-8 horas máximo. • Por el momento, dosis y forma de administración es una respuesta que no tiene sustento en la evidencia.

 

Más allá del diurético de asa

Para tener presente la implementación del bloqueo en secuencia de la nefrona (figura 4), debemos asegurar que los enunciados previos hayan sido considerados. Las estrategias para tratar la congestión pueden basarse en el mecanismo que se considere predominante. Al momento, la elección del segundo diurético es empírica, en parte, el razonamiento fisiopatológico nos ha llevado a postular a las tiazidas como el segundo diurético, aunque no existe evidencia sólida que respalde esta conducta. Estudios observacionales han relacionado a la metalozona con resultados adversos, incluyendo incremento de la mortalidad (57). En América Latina no disponemos de tiazidas endovenosas.

 

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Figura 4. Esquema de la acción de natriuresis y acuaresis en la nefrona.

 

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides fueron evaluados en el estudio ATHENA-HF (58), la espironolactona en dosis de 100 mg/día no demostró reducción de péptidos natriuréticos o incremento de la diuresis. La población de este estudio no incluyó a aquellos con RD, por lo que, probablemente, la dosis administrada de espironolactona fue insuficiente.

El bloqueo del túbulo proximal ha cobrado particular importancia, con acetazolamida y los inhibidores de SGLT-2. La evidencia aún no es concluyente y esperamos resultados de estudios que están en camino.

Recientemente se publicó el estudio 3T (59), que comparó la eficacia de tres diuréticos: metolazona por VO, clorotiazida por IV y tolvaptán por VO, al administrarlos como terapia coadyuvante en 60 pacientes con RD. A las 48 horas, no hubo diferencias significativas en la pérdida de peso y la diuresis total. Los pacientes tratados con clorotiazida fueron los que menos respondieron, según los parámetros evaluados; los 3 grupos farmacológicos mejoraron la eficiencia diurética. Más allá que la interrogante sigue sin respuesta, vale destacar que un ensayo de estas características es posible llevarlo a cabo.

Finalmente, las terapias invasivas como la ultrafiltración y la diálisis peritoneal son opciones disponibles y que pueden ser consideradas. Si bien se las plantea como último recurso, son dos escenarios diferentes, la ultrafiltración inclusive podría ser la terapia inmediata que se requiere en el escenario de la ICA y la diálisis peritoneal para el ámbito ambulatorio.

La errónea interpretación de la función renal

La interpretación de la función renal en la ICA es el talón de Aquiles. La interpretación aislada de la creatinina en el escenario de la ICA, nos ha llevado a conductas erróneas. No es el parámetro ideal ni el indicado para, por sí sola, evaluar la función renal. La interpretación de la función renal ha sido simplificada al valor de la creatinina, cuando esta está determinada por el número de nefronas funcionantes; inclusive, la TFG es un mal marcador para evaluar la eficiencia diurética.

 La mayoría de pacientes con IC presenta algún grado de disfunción renal, de los cuales al menos el 60% la presenta en un grado moderado, asociándose con un aumento de la mortalidad hasta en un 50% (60). Este escenario clínico predispone a mayor riesgo de desarrollar lesión renal aguda (LRA) durante un episodio de ICA; se estima que su prevalencia está entre el 20% y el 70% (61). Por esta consideración, identificar los factores predisponentes para su aparición cobran importancia sin que la creatinina sea ideal para este fin. Sub-análisis de estudios como el ESPACE, SOLVD, PROTECT, entre otros (62,63) han demostrado que fluctuaciones aisladas de la creatinina carecen de implicancia en el pronóstico; por el contrario, si analizamos la hemoconcentración y por ende nos referimos al incremento de la creatinina, estos últimos se han asociado a menor mortalidad (53). Las fluctuaciones del valor de la creatinina, deben ser consideradas respuestas fisiológicas a la descongestión, siempre y cuando la respuesta clínica sea favorable, sin olvidar que es un marcador tardío.

Evaluar la función renal de manera precisa es un desafío, por lo que la búsqueda del marcador ideal continúa.

 

CONCLUSIÓN

En el escenario de la ICA el empirismo es el predominante. A pesar de la mejor comprensión de la fisiopatología y de la reinterpretación de la evidencia, aun carecemos de respuestas y certezas. Por el momento, una conducta de evaluación integral, desde el diagnóstico hasta el tratamiento, abarcando el amplio espectro que esto involucra, parece la estrategia a seguir. Es necesario asumir que la literatura diariamente nos brinda oportunidades para aprender de las diferentes y nuevas herramientas, sin que esto implique que a la fecha una sea superior a la otra. Desde la clínica hasta el ultrasonido, el valor que cada uno de estos elementos aporta debe ser integrado al buen juicio clínico e individualizado a la situación de cada uno de nuestros pacientes. El traje de una sola medida para todos, debe ser olvidado. 

 

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Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

Volumen 1 Número 1 julio - diciembre

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.44

ISSN: 2773-739X

pp. 27 – 32

 

Manejo de enfermedad vascular oclusiva mediante trombectomía mecánica y/o aspiración

 

Management of occlusive vascular disease by mechanical thrombectomy and/or aspiration

 

Gestão da doença vascular oclusiva por trombectomia mecânica e / ou aspiração

 

Jimmy Achi Arteaga a, Cintya Rodríguez Bosquez b, Janina Cueva Ludeña c

 

 

Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador; b Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas, Guayaquil, Ecuador; c Servicio de Cirugía General, Hospital Clínica Guayaquil, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayaquil, Ecuador.

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Correspondencia a:

 Janina Cueva Ludeña,

janincueval@gmail.com

 

Recibido: 15 de octubre, 2020

Aceptado: 17 de noviembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

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RESUMEN

Introducción: El manejo de las patologías vasculares cerebrales ha estado en constante evolución durante los últimos años y, en la actualidad, la cirugía endovascular se ha convertido en una herramienta valiosa para el tratamiento y manejo de las mismas.

Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo y analítico de una serie de 96 pacientes consecutivos, en el período comprendido entre 2013 y 2020, con diagnóstico de ictus isquémico a los que se le realizó trombectomía mecánica. Se utilizó el dispositivo de recanalización tipo Solitaire® asociado a rtPA intraarterial 10% de la dosis intravenosa. Resultados: Se obtuvo una recanalización en el 95% de los pacientes, la efectividad del tratamiento fue evaluada con la escala de Rankin modifcada con un resultado de: 31 pacientes (32.3%) con Rankin 0; 40 pacientes (41.7%) con discapacidad leve aislada entrando en la categoría de Rankin 1; 11 pacientes (11.5%) con Rankin 2; 4 pacientes (4.1%) con Rankin 3, ya que presentaron una complicación con transformación a hemorrágica; sin recuperación alguna de su sintomatología (Rankin 5) un total de 6 pacientes (6.3%) y, dentro del Rankin 6, es decir muerte: 4 pacientes (4,1%).

Conclusiones: Los resultados del presente estudio son alentadores, sobre todo al reducir la secuela discapacitante en esta población.

Palabras clave: Ictus; trombectomía mecánica; escala de Rankin modificada

 

ABSTRACT

Introduction: During the last years, the management of cerebral vascular pathologies has been in constant evolution. Nowadays, endovascular surgery has become a very valuable tool for their treatment and management.

Materials and Methods: A retrospective and analytical study was conducted on a series of 96 consecutive patients, between 2013 and 2020, diagnosed with ischemic stroke who underwent mechanical thrombectomy with the Solitaire® recanalization device associated with intra-arterial rtPA 10% of the intravenous dose was used.

Results: Recanalization was obtained in 95% of the patients, the effectiveness of the treatment was evaluated with the modified Rankin scale with the following results: 31 patients (32.3%) with Rankin score 0; 40 patients (41.7%) with isolated mild disability, corresponding to the Rankin 1 category; 11 cases (11.5%) with Rankin score of 2; 4 patients (4.1%) with Rankin 3 score, as they presented transformation to hemorrhagic disease as a complication; a total of 6 cases (6.3%) without any recovery of their symptoms (Rankin 5) and, within Rankin 6 category, corresponding to patients who died: 4 cases (4.1%).

Conclusions: The results of the present study are encouraging, especially reducing disabling sequelae in this population.

Key words: Ictus; mechanical thrombectomy; modified Rankin scale.

 

 RESUMO

 

Introdução: A gestão das patologias vasculares cerebrais tem estado em constante evolução nos últimos anos e, na atualidade, a cirurgia endo vascular tem-se tornado uma ferramenta muito valiosa para o tratamento e gestão.

Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo e analítico de uma série de 96 pacientes consecutivos, no período de 2013 até 2020, com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico que foram submetidos à trombectomia mecânica. Foi utilizado dispositivo de recanalização tipo Solitaire® associado a rtPA intra-arterial, 10% da dose intravenosa.

 Resultados: A recanalização foi obtida em 95% dos pacientes, a efcácia do tratamento foi avaliada com a escala de Rankin modifcada, obtendo os seguintes resultado: 31 pacientes (32,3%) com Rankin 0; 40 pacientes (41,7%) com defciência leve isolada entrando na categoria Rankin 1; 11 pacientes (11,5%) com Rankin 2; 4 pacientes (4,1%) com Rankin 3, já que apresentavam complicação com transformação para hemorrágica; sem qualquer recuperação dos sintomas, ou seja, Rankin 5, um total de 6 pacientes (6,3%) e, dentro do Rankin 6, ou seja, óbito: 4 pacientes (4,1%). Conclusões: Os resultados do presente estudo são animadores, principalmente na redução das sequelas incapacitantes nesta população.

Palavras-chave: AVC; trombectomia mecânica; escala de Rankin modifcada

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica aguda es una de las causas más frecuentes de discapacidad permanente y muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. En las últimas décadas se han creado diversas guías para su manejo, diagnóstico y tratamiento oportuno, con el fn de corregir y evitar secuelas neurológicas irreversibles, aun así y a pesar de los esfuerzos, esta sigue alcanzando tasas elevadas de morbimortalidad (1–3).

Los pacientes con ECV isquémica tienen un mayor riesgo de mortalidad por causas a la edad avanzada, presencia de insufciencia renal crónica, dislipidemias, antecedentes de insufciencia cardiaca, fbrilación auricular, presentación con hemiplejía, y los signos de isquemia aguda (edema perilesional) en la tomografía de cerebro (2,4). Los ECV anteriores, así como ataques isquémicos transitorios (AIT) son predictores de mortalidad; se han asociado a un mejor pronóstico, la afectación del  territorio de la arteria cerebral media derecha y en aquellos pacientes que reciben tratamiento con estatinas (3).

Dentro de la clasifcación del ictus se incluye el aterotrombótico, cardioembólico, lacunar e indeterminado. Las guías del manejo de ECV isquémico indican como tratamiento estándar, para los pacientes que se presentan dentro de las 4 a 5 horas desde el inicio de los síntomas, la trombólisis intravenosa, evaluando el caso para descartar contraindicaciones como la anticoagulación oral, cáncer o cirugía reciente (2,3,5).

 El objetivo de este manuscrito es describir una serie de casos de pacientes con oclusiones arteriales, las cuales fueron resueltas mediante trombectomía mecánica, con la fnalidad de representar las ventajas, seguridad y posibles limitaciones de la misma.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Se trata de un análisis retrospectivo de una serie de 96 pacientes consecutivos con diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo, los cuales se sometieron a trombectomía mecánica en un período de tiempo comprendido entre julio del año 2013 y agosto de 2020. En todos los pacientes se realizó un protocolo previo a la cirugía que incluía: historia clínica neurológica, angio-tomografía, angio-resonancia y exámenes pre-operatorios.

 En los criterios de inclusión fueron tomados en consideración los siguientes:

Edad mayor de 18 años.

 • Tomografía de cerebro simple sin signos de lesiones isquémicas o hemorrágicas agudas al ingreso.

 • La ventana terapéutica incluyó los pacientes con menos de 8 horas de evolución desde el inicio de los síntomas, para los de circulación anterior, y menor de 12 horas, en territorio vertebro basilar.

 • En la estadifcación se utilizó la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) de 15 - 20 puntos.

Los pacientes fueron trasladados a la sala de angiología, en donde se realizó el diagnóstico angiográfco, comprobando la oclusión vascular. Posterior a esto se inyectó rtPA intraarterial, el 10% de la dosis administrada IV, previo el uso del dispositivo de revascularización Solitaire™ FR (Figura 1). Se realizaron imágenes pre y post trombectomía (Figuras 2 y 3).

 

 

 

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Figura 1. Dispositivo de revascularización Solitaire™ FR, reproducido de: Covidien. Nuevo estudio demuestra que la adición de trombectomía mecánica mediante stent resulta más efcaz que el tratamiento farmacéutico tradicional en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. BusinessWire. 2014.

 

 

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Figura 2. A. Circulación anterior: oclusión de arteria cerebral media derecha. B. Recanalización de la arteria cerebral media derecha.

 

 

 

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Figura 3.  A. Circulación posterior: oclusión de la arteria basilar. B. Recanalización de la arteria basilar. C. Dispositivo para trombectomía mecánica SolitaireTM.

 

RESULTADOS

Un total de 96 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 89 (92.7%) pertenecían al género masculino y 7 (7.3%) al femenino. Clasifcándolos de acuerdo a su localización, se obtuvo un total de 85 pacientes (88.5%) con afectación en la circulación anterior (Figura 2) y 11 pacientes (11.5%) con afectación en la circulación posterior (Figura 3, Tabla 1). Con respecto a la sintomatología presentada al momento del ingreso, el 89% presentó hemiplejia unilateral y el 11% afasia.

 

 

Tabla 1 Art 1.png

 

 

Tabla1.  Características demográficas generales.

 

La efectividad terapéutica se evaluó mediante la escala de Rankin modifcada al alta de cada paciente. Se logró una recanalización imagenológica posterior al procedimiento en el 95% de los casos. De esta forma, se obtuvo un total de 31 pacientes (32.3%) con recuperación completa de sus funciones (Rankin: 0); 40 pacientes (41.7%) con discapacidad leve aislada, correspondiendo a la categoría de Rankin 1, siendo la más frecuente la parálisis facial; 11 pacientes (11.5%) con Rankin 2, ya que presentaron paresia leve que les permitía independencia de sus actividades; 4 pacientes (4.1%) con score de Rankin 3, quienes presentaron como complicación la transformación hemorrágica del infarto, 24 horas posterior al procedimiento, el mismo que requirió cirugía, quedando como secuela una paresia moderada; un total de 6 pacientes (6.3%) no obtuvo recuperación alguna de su sintomatología (score de Rankin 5) y, dentro del grupo de Rankin 6, es decir muerte, se encontraron 4 pacientes (4,1%) (Figura 4, Tabla 2).

Figura 4 .  Resultados del déficit neurológico.

 

 

Ffigura 4 Art 1.png

 

 

 

Tabla 2. Resultados correlacionados con la escala modifcada de Rankin.

 

 

 Tabla 2 ArT 1.png

 

 

Como resultado se obtuvo una mejoría signifcativa en el 89% de los pacientes, comparable con estudios similares, con una mejoría a 90 días evaluada mediante la escala de Rankin modifcada, de 0 a 2 puntos.

 

DISCUSIÓN

 

La isquemia cerebral aguda (ictus) se considera una urgencia médica. Se debe principalmente, a que los mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida la isquemia progresan rápidamente, y es corto el período durante el cual los tratamientos aplicados pueden ser efectivos (6). La trombectomía mecánica endovascular ha mostrado ser efcaz y segura, pudiendo obviar o complementar la necesidad de utilizar agentes trombolíticos que aumentan el riesgo de hemorragia. Según las guías de Stroke publicadas en el 2018, se estableció un margen más amplio de tiempo, que se prolonga, incluso, hasta 24 horas después de presentar un ictus en pacientes cuidadosamente seleccionados, aumentando en más del 60% las probabilidades de recuperación neurológica y la proporción de pacientes que pueden benefciarse de esta intervención (7). Las indicaciones de la técnica están establecidas, se tiene que individualizar cada caso, y evaluar si la situación clínica del paciente se puede benefciar del procedimiento (8,9).

Se han desarrollado diversos estudios, con alto nivel de confanza, en relación a la terapia trombolítica en ECV isquémico para el uso de rtPA (NINDS 1 y 2, ECASS, ATLANTIS STUDY, ECASS II), sin embargo, su uso siendo controvertido, particularmente, porque no está claro si una terapia que dependa del tiempo, la tecnología y la infraestructura se puede aplicar de manera amplia y segura (5,6,10). En la actualidad, la recanalización mecánica es una opción de tratamiento prometedor para pacientes con oclusión de las arterias cerebrales como causa de ECV isquémico, y es usada frecuentemente como terapia conjunta a la terapia trombolítica intravenosa como “bridging therapy” (3,5,6,8).

La trombectomía mecánica, como técnica de primera elección, es una terapéutica útil en nuestro medio para el manejo de pacientes con ECV isquémico agudo, dando la oportunidad de recuperar tejido cerebral viable y disminuir la secuela neurológica del mismo. Dentro de las limitaciones para realizar este procedimiento se encuentran el diagnóstico tardío de la patología, el manejo prehospitalario inadecuado, y el alto costo del procedimiento,

limitando el acceso al mismo (7). En cuanto a las complicaciones son similares a las presentadas en otras series.

 

CONCLUSIONES

 

La trombectomía mecánica es una opción de tratamiento que permite mejorar la sintomatología y, sobretodo, reducir la discapacidad en aquellos pacientes que acuden al hospital dentro del período de ventana y que no son candidatos, por diversas situaciones, a la terapia trombolítica intravenosa.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Mérida-Rodrigo L, Poveda-Gómez F, CamafortBabkowski M, Rivas-Ruiz F, Martín-Escalante MD, Quirós-López R, et al. Supervivencia a largo plazo del ictus isquémico. Rev Clínica Española. 2012; 212(5):223–8.

2. Castaño C, Dorado L, Guerrero C, Millán M, Gomis M, Pérez De La Ossa N, et al. Mechanical thrombectomy with the solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: A pilot study. Stroke. 2010; 41(8):1836–40.

3. Hill MD, Buchan AM, Investigators CA for SES (CASES). Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Efectiveness Study. CMAJ. 2005 May 10; 172(10):1307–12.

4. Sczesni K, Wiebringhaus R, Heuser L, Skodda S, Eyding J. Mechanical thrombectomy - An alternative treatment option in a patient with acute ischemic stroke and multiple contraindications for systemic thrombolysis: A case report. J Med Case Rep. 2013 Nov 7; 7: 256.

5. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar; 363(9411):768–74.

6. Rengel MD, Gil Romero J, De Freytas Rodriguez A, Sanchis García JM, Guijarro Rosaleny J, Palmero Da Cruz J. Trombectomía mecánica en el ictus: análisis retrospectivo en un año de experiencia. Interv. 2018; 18(3):89–97.

7. McCoy CE, Langdorf MI, Lotfpour S. American Heart Association/American Stroke Association Deletes Sections from 2018 Stroke Guidelines. West J Emerg Med. 2018 Nov; 19(6):947–51.

8. Carter AM, Catto AJ, Mansfeld MW, Bamford JM, Grant PJ. Predictive variables for mortality after acute ischemic stroke. Stroke. 2007; 38(6):1873– 80.

9. Campodónico O. D, López R. A, San Román M. L, Blasco A. J, Oleaga Z. L, Macho F. J. Trombectomía mecánica en el ICTUS; Experiencia con trevo en hospital provincial clínico Barcelona. Rev Chil Radiol. 2013; 19(2):60–3.

10. Montaner J, Álvarez-Sabín J. La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptación al español. Neurología. 2006; 21:192– 202.

 

ACERCA DE LOS AUTORES

1. Jimmy Achi Arteaga: Staff de neurocirugía en el Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas y Hospital Clínica Guayaquil; Guayaquil, Ecuador

2. Cintya Rodríguez Bosquez: Médico graduado de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas, Guayaquil, Ecuador.

3. Janina Cueva Ludeña: Médico Posgradista de Cirugía General, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-1145-7455

 

 © Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

 

 

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Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

Volumen 1 Número 1 julio - diciembre

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.55

ISSN: 2773-739X

pp. 33 – 40

 

Síndrome de burnout en enfermeros de hospitales públicos y privados en Guayaquil, Ecuador 

MBurnout syndrome in nursing staff of public and private hospitals in Guayaquil, Ecuadorn

 

Síndrome de Burnout em enfermeiras de hospitais públicos e privados de Guayaquil, Equadoro 

Eliana Marilin Cerón López Image 1

 

 

Departamento de Enfermería, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, EcuadorImage 1

Correspondencia a:

Eliana Marilin Cerón López

paola.elmarice02@gmail.com 

Recibido: 19 de octubre, 2020

Aceptado: 17 de noviembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

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RESUMEN

Introducción: El síndrome de burnout, también llamado síndrome del trabajador quemado, constituye una respuesta al estrés laboral crónico. Los profesionales que tienen interacción directa y constante con otras personas, constituyen el grupo de mayor riesgo. Es así que los profesionales de enfermería, se consideran uno de los grupos más vulnerables para desarrollarlo.

Materiales y Métodos: Se diagnosticó e identificó la prevalencia del síndrome de burnout y las variables asociadas al mismo, también se analizaron sus tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalización y realización personal en enfermeros de hospitales y clínicas privadas y públicas de la ciudad de Guayaquil. Este es un estudio de tipo descriptivo de corte transversal cuantitativo y correlacional. Se aplicó la escala de Maslach Burnout Inventory validada al español y se correlacionó con datos sociodemográficos y laborales reportados por los enfermeros participantes del estudio

Resultados: La prevalencia del síndrome de burnout fue del 1.7%. El 6.6% y el 5.2% presentaron nivel alto de agotamiento emocional y despersonalización, respectivamente; el 14.6% presentó un nivel bajo en realización personal. Se encontró asociación significativa entre la variable sector laboral (público, privado o mixto) y el síndrome de burnout en sus tres dimensiones (p 0.01).

Conclusiones: Si bien no se evidenciaron niveles críticos del síndrome de burnout, se observó niveles altos de desgaste emocional en profesionales que trabajan en el sector público, siendo más frecuente en el sexo masculino.

Palabras clave: síndrome de burnout; estrés; variables organizacionales

 

ABSTRACT

Introduction: The burnout syndrome, also called burnout worker syndrome, constitutes a response to chronic work stress. Professionals who have direct and constant interaction with other people are the highest risk group. Thus, nursing professionals are considered one of the most vulnerable groups to develop it.

Materials and Methods: The prevalence of burnout syndrome and the variables associated with it were identified; its three dimensions (emotional exhaustion, depersonalization and personal fulfillment) were also analyzed in nurses from private and public hospitals and clinics in the city of Guayaquil. This is a descriptive, quantitative and correlational cross-sectional study. The Maslach Burnout Inventory scale validated in spanish was applied, and it was correlated with sociodemographic and work data reported by the nurses participating in the study.

Results: The prevalence of the burnout syndrome was 1.7%. Six and six tenths (6.6) percent and 5.2% had a high level of emotional exhaustion and depersonalization, respectively; 14.6% of the population presented a low level of personal fulfillment. A significant association was found between the variable of the working sector (public, private or mixed) and the burnout syndrome in its three dimensions (p 0.01).

Conclusions: Although critical levels of burnout syndrome were not evidenced, high levels of emotional exhaustion were observed in professionals working in the public sector, being more frequent in males.

Key words: burnout syndrome; stress; organizational variables.

 

 RESUMO

 

Introdução: A síndroma de burnout, também chamado de síndroma do trabalhador de burnout, é uma resposta ao estresse laboral crônico. Profissionais que têm interação direta e constante com outras pessoas são o grupo de maior risco. Assim, os profissionais de enfermagem são considerados um dos grupos mais vulneráveis para desenvolvê-lo.

Materiais e Métodos: Foi diagnosticada e identificada a prevalência do Síndroma de Burnout junto as variáveis a ela associadas, assim foram analisadas suas três dimensões: exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal em enfermeiras de hospitais públicos e particulares da cidade de Guayaquil. Trata-se de um estudo transversal descritivo, quantitativo e correlacional. Foi aplicada a escala Maslach Burnout Inventory validada em língua espanhola e correlacionada com dados sociodemográficos de trabalhadores da área da saúde, ou seja, enfermeiros participantes do estudo.

Resultados: A prevalência do síndroma de burnout foi de 1,7%. 6,6% e 5,2% apresentaram alto nível de exaustão emocional e despersonalização, respectivamente; 14,6% apresentaram baixo nível de realização pessoal. Foi encontrada associação significativa entre a variável setor de trabalho (público, particular ou misto) e a síndroma de burnout em suas três dimensões (p 0,01).

Conclusões: Apesar de não haver níveis críticos de síndroma de burnout, foram observados elevados níveis de exaustão emocional nos profissionais que atuam no setor público, sendo mais frequente no gênero masculino.

Palavras-chave: síndroma de burnout; estresse; variáveis organizacionais

 

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de burnout, conocido también como síndrome de desgaste ocupacional o del trabajador quemado, es un padecimiento que se desencadena como respuesta a presiones prolongadas que una persona sufre ante factores estresantes emocionales relacionados con el trabajo (1).

El ámbito laboral, en cualquiera de sus presentaciones o empleos, genera un nivel de estrés creado por las múltiples actividades y exigencias de cada uno de los puestos de trabajo. Se ha demostrado que en el campo de la salud este estrés es mucho mayor, ya que el trabajar con personas de forma directa resulta más demandante, debido a la interacción constante durante largas horas de trabajo. Los profesionales sanitarios, en este caso, los licenciados, técnicos y auxiliares de enfermería, constituyen un grupo de trabajadores que se haya en continuo contacto con personas que tienen diferentes patologías y motivos de sufrimiento (2). La forma de actuar y afrontar estas situaciones afecta directamente el estado físico y mental de los trabajadores de la salud; el agotamiento, así como la sensación de ineficacia en el trabajo y despersonalización, puede afectar el desempeño de sus actividades laborales.

Tanto el estrés laboral, como el síndrome de burnout, son situaciones a las que el ser humano se enfrenta en sus horas laborables, pero sin embargo, no se refieren a lo mismo. El término estrés describe procesos temporales breves, por otro lado, el síndrome de burnout se refiere a una respuesta al estrés laboral crónico que se manifiesta con una serie de actitudes negativas hacia el propio trabajo, la organización, y el desarrollo personal (3). El burnout representa una situación de agotamiento emocional, cada vez más frecuente entre los profesionales que prestan sus servicios a través de una relación directa con personas que padecen alguna enfermedad, así como también con los familiares de los mismos (2). 

En 1974, el psiquiatra Herbert Freudenberg, fue el primero en documentar en la literatura científica la palabra: burnout (“estar quemado”), con un significado similar al que le aplicamos en el contexto actual (4). No obstante, este término ya se utilizaba en el mundo del arte, o del deporte. Freudenberg, trabajaba como voluntario en una clínica de Nueva York, con pacientes toxicómanos y de hecho, en un primer momento, usaba esta palabra para referirse a los efectos del consumo crónico de sustancias tóxicas (4). Constató como sus propios compañeros, tras un periodo de tiempo relativo, experimentaban un “patrón conductual homogéneo” caracterizado por agotamiento, pérdida de motivación y una serie de síntomas asociados compatibles con la ansiedad y la depresión (4,5).

Así también, la psicóloga social Cristina Maslach, estudió en el año 1981 las reacciones que experimentaban las personas que trabajaban dentro de las profesiones de servicio-ayuda, caracterizadas por una relación continua de ayuda hacia el paciente, turnos rotatorios, muchas horas de trabajo, sueldos escasos, elevada responsabilidad y tensión (4,6). Junto con Susan E. Jackson, definen el burnout como un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización personal en el trabajo que puede desarrollarse como consecuencia de la exposición continua a estresores laborales (6).

En este sentido, enfermería se ha catalogado como el grupo de profesionales de mayor riesgo para adquirir este síndrome de burnout, debido a múltiples factores personales, profesionales e institucionales que desencadenan una serie de respuestas negativas o positivas. Además, se considera que el área de trabajo es un factor importante en el desarrollo del síndrome de burnout en el personal de enfermería, ya que se ha descrito que áreas como emergencias y las unidades de cuidados intensivos son los lugares donde se genera mayor estrés laboral, debido a las altas exigencias que estas representan para la atención de pacientes (7).

 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Estudio de tipo descriptivo de corte transversal, para el cual la muestra de estudio se obtuvo de 219 licenciados, técnicos y auxiliares de enfermería que trabajan en hospitales y clínicas públicos y/o privados de la ciudad de Guayaquil, Ecuador. La recolección de información se realizó mediante un cuestionario digital realizado en Google Forms el cual fue diligenciado voluntariamente, previo a consentimiento informado verbal de cada uno de los participantes. Los datos fueron tabulados en una base de Google Sheets.

El instrumento utilizado fue el cuestionario Maslach Burnout Inventory en su versión en español, adaptada a los profesionales de la salud. Esta escala consiguió una alta consistencia interna y una fiabilidad cercana al 90%; estuvo constituido por veintidós 22 ítems en forma de afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los pacientes; su función es medir el desgaste profesional (8).

Los veintidós ítems estuvieron subdivididos en los tres aspectos del síndrome de burnout el primero relacionado con la Subescala de agotamiento emocional. El constó preguntas, valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo; su puntuación máxima es 54 puntos; segundo se tiene la subescala de despersonalización. Está formada por cinco ítems y valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento; la puntuación máxima es de 30 puntos. Por último, se usó la subescala de realización personal. Se dispuso de ocho ítems. Este evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo; su puntuación máxima es de 48 puntos.

Para identificar el síndrome de burnout se realiza la suma de las tres dimensiones de la encuesta y, las puntuaciones altas en cansancio emocional y despersonalización y bajas en realización personal definen el síndrome de burnout. Además cada una de la subescalas tiene una puntuación según se describe a continuación, (Tabla 1).

Tabla 1. Dimensiones Cuestionario Burnout

Tabla 1 Art2.png

 

Para el análisis estadístico los datos fueron exportados a un libro de Microsoft Excel y posteriormente se utilizó el software XLSTAT versión 2020.4.1.1030. Se hizo un análisis descriptivo de todas las variables. En el caso de las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes; para las variables cuantitativas se incluyeron medidas de tendencia central como media y desviación estándar; para aquellas variables con distribución no normal se utilizó mediana y rango intercuartil. Se realizó el análisis correlacional entre las variables sociodemográficas con cada una de las dimensiones del síndrome, y se calificó como estadísticamente significativas aquellas que obtuvieron un valor de p <0.05.

 

 

RESULTADOS

Se recolectaron 219 respuestas al cuestionario, de las cuales 4 de ellas fueron eliminadas por información incompleta. En cuanto a las características sociodemográficas de los enfermeros que trabajan en las diferentes clínicas y hospitales de Guayaquil, se obtuvo que, de los 215 encuestados, el sexo femenino correspondió a un 77.2% (n=166) y el sexo masculino con un 22.8% (n=49). El 44.2% (n=95) corresponde al grupo etario comprendido entre 20 y 30 años, y, el sector privado representó el mayor número de encuestados en comparación al sector público, y una muestra menor de enfermeros que trabajan tanto en lo público como privado, obteniendo así el 79.1% (n=170), 20.0% (n=43), y 0.9% (n=2) respectivamente.

Los enfermeros que diligenciaron la encuesta pertenecen a diferentes áreas clínicas y quirúrgicas, el grupo con mayor representación fue el del área de hospitalización con un 43.7% (n=94), seguido de unidad de cuidados intensivos con un 24.2% (n=52) y el sector de emergencias con el 20.5% (n=44). El grupo con menor encuestados correspondió a aquellos que trabajan en áreas administrativas o de docencia, constituyendo el 2.8% (n=6) de la población. En cuanto a las horas laborales, el 82.3% de los encuestados trabajan entre 8 a 12 horas al día, y el 55.3% de la población asiste a la jornada diurna; solo un 6.5% (n=14) trabajan en más de dos lugares (Tabla 2).

Tabla 2. Características sociodemográficas de la población.

Tabla n2 Art 2.png

En cuanto al análisis por cada una de las dimensiones del síndrome de burnout, se puede evidenciar que la subescala de cansancio emocional y despersonalización se encuentran en nivel bajo con 8.05 y 2.44 puntos, respectivamente. En cambio, la subescala de realización personal se encontró en un nivel alto con 41.75 puntos (Figura 1), según los valores de referencia establecidos para dicha clasificación.

 

 

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Figura 1. Puntuaciones de las subescalas del síndrome de burnout.

 

 

Al desglosar las dimensiones del síndrome de burnout se puede evidenciar que el 85.8% (n=181) de la población presentó niveles bajos de cansancio emocional, el 7.6% (n=16) presentó un nivel medio y, el 6.6% (n=14) nivel alto (Figura 2). Así también, en la subescala de despersonalización, el 86.7% (n=183) presentó un nivel bajo, el 8.1% (n=17) nivel medio, y el 5.2% (n=11) un nivel alto (figura 3). En la última subescala, acerca de la realización personal, el 14.6% (n=31) presentó nivel bajo, el 9.4% (n=20) nivel medio y un 75.9% (n=161) un nivel alto (Figura 4); estos datos representan que la prevalencia del síndrome de burnout en esta población es baja.

 

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Figura 2. Distribución del cansancio emocional.                     Figura 3.  Distribución de la despersonalización.

 

 

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Figura 4.  Distribución de la dimensión realización personal.

 

 

Asociación de las variables sociodemográficas con las dimensiones del síndrome de burnout

En cuanto al análisis de las variables sociodemográficas y las dimensiones del síndrome de burnout, aunque el estudio no arrojó valores estadísticamente significativos en las variables, se pudo evidenciar que los hombres presentan mayor cansancio emocional (10.3 ± 13.0 versus 7.5 ± 9.9, p 0.40). Aquellos pertenecientes al grupo etario de 30 a 39 años también presentaron un nivel mayor de cansancio emocional (p=0.07). En cambio, si existió significancia estadística en cuanto a las personas que trabajan en el sector público versus al sector privado en cada una de las subescalas: cansancio emocional (16.0

 

Tabla 3. Asociación de las variables sociodemográficas con las dimensiones del síndrome de burnout.

 

Tabla 3 Art 2.png

 

DISCUSIÓN

 

A pesar de que no se evidenciaron niveles críticos del síndrome de burnout, y que los hallazgos de este estudio demostraron que no se alcanzó significancia estadística global, sí se observó niveles altos de desgaste emocional en profesionales que trabajan en el sector público, siendo más frecuente en el sexo masculino. Los resultados indican una baja prevalencia del síndrome de burnout en comparación con otros estudios realizados en otros países como Paraguay; Eulalia Maldonado y Margarita Sacudio, en su estudio evidenciaron una prevalencia del 18.9% del síndrome de burnout, obteniendo niveles altos en cansancio emocional, nivel medio en despersonalización y un nivel alto en realización personal (3). Sin embargo, existen estudios que comparten resultados similares con el nuestro, como el de Muñoz et al., un estudio realizado en Popayán, Colombia, donde demostraron que la prevalencia del síndrome de burnout fue del 1.7% (9). El síndrome de burnout tiene importantes repercusiones en el ámbito laboral y personal, sobre todo en los servicios de enfermería, en los cuales el personal se encuentra constantemente expuesto a altas exigencias de trabajo (2,5,7).

Se concluye que este estudio constituye un aporte a la comprensión del síndrome de burnout en los profesionales de enfermería; no obstante, se consideran necesarias más investigaciones que permitan analizar y determinar cómo se comporta el síndrome con referencia a variables sociodemográficas y laborales analizadas y otras no consideradas en este trabajo, y, a partir de los hallazgos, establecer estrategias encaminadas a generar cambios organizacionales que fomenten las adecuadas condiciones psicolaborales y mejoren el clima laboral.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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ACERCA DE LOS AUTORES

 

1.  Eliana Marilin Cerón López: Enfermera profesional, Universidad Mariana, Colombia; Especialista en Perfusión en Cirugía Cardiovascular, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Perfusionista, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-4186-0248 

 

 

 

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Volumen 1 Número 1 julio – diciembre 2020

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.56

ISSN: 2773-739X

pp. 41 – 46

 

Manejo quirúrgico de la estenosis traqueal postintubación prolongada o traqueostomía, reporte de 5 casos

Surgical management of tracheal stenosis after prolonged intubation or tracheostomy, report of 5 cases 

Tratamento cirúrgico da estenose traqueal após da intubação prolongada ou traqueostomia: O relato de 5 casos

Juan Gabriel Sarmiento Ortiz a, Nataly Xiomara Rodríguez Cedeño b, Xavier Enrique Ortiz Quevedo c , Juan Javier Zúñiga Bohórquez Image 1

 

Servicio de Cirugía General, Hospital Clínica Guayaquil, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayaquil, Ecuador; c Servicio de Cirugía General y Oncológica, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador; d Servicio de Cirugía Cardiovascular y Torácica, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia a:

Nataly Xiomara Rodríguez Cedeño,

n.athy.rodriguez@hotmail.com

 

Recibido: 15 de octubre, 2020

Aceptado: 15 de noviembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

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RESUMEN

Introducción: La estenosis traqueal tras la intubación es una situación de gran importancia clínica. Se calcula que se produce aproximadamente en el 5-20% de los pacientes intubados o traqueostomizados. Un 1% de los casos conllevan disfunción respiratoria severa.

Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de estenosis traqueal cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2019 a octubre de 2020 en nuestro centro

Resultados: De 5 pacientes, el 60% eran hombres, mediana de edad 35 años. El 60% de los pacientes tenía antecedentes de traqueostomía y el 40%, de intubación orotraqueal prolongada. Dos pacientes consultaron con una traqueostomía debajo de la estenosis y, los 3 restantes, acudieron con dificultad respiratoria y disfonía. Se realiza como cirugía definitiva la resección traqueal y anastomosis término terminal, con buena evolución postquirúrgica, sin requerimiento de oxigenoterapia en domicilio, y control a los 6 meses sin recurrencia.

Conclusiones: La estenosis traqueal grave es una complicación tardía que debe considerarse en aquellos pacientes que han sido traqueostomizados o con intubación endotraqueal durante periodos prolongados de tiempo. La cirugía correctiva con anastomosis término-terminal y ascenso traqueal constituye una técnica útil para la resolución de esta patología.

Palabras clave: Estenosis traqueal; anastomosis término-terminal; intubación endotraqueal; traqueostomía; traqueoplastia 

ABSTRACT

Introduction: Tracheal stenosis after intubation is a situation of great clinical importance. It is estimated that it occurs in approximately 5-20% of intubated or tracheostomized patients. One percent of the patients develop severe respiratory dysfunction. Material and Methods: We conducted a retrospective study of all patients diagnosed with tracheal stenosis whose disease required surgical resolution from June 2019 to October 2020 in our center.

Results: From five patients, 60% were men, median age 35 years. Sixty percent of the patients had a history of tracheostomy and 40% of prolonged orotracheal intubation. Two patients consulted with a tracheostomy below the stenosis and the remaining three presented with respiratory distress and dysphonia. Tracheal resection and endto-end anastomosis were performed as definitive surgery, with good postoperative evolution, without requiring oxygen therapy at home, and follow-up at 6 months without recurrence.

Conclusions: Severe tracheal stenosis is a late complication that should be considered in patients who have undergone tracheostomy or endotracheal intubation for prolonged periods of time. Corrective surgery with end-to-end anastomosis constitutes a useful technique for the resolution of this pathology.

Key words: Tracheal stenosis; end-to-end anastomosis; endotracheal intubation; tracheostomy; tracheoplasty

 

RESUMO

Introdução: A estenose traqueal após de intubação é uma situação de grande importância clínica. Estima-se que acontece entre o 5 até o 20% dos pacientes intubados ou com traqueostomia. O 1% dos casos envolvem disfunção respiratória grave.

Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo de todos os pacientes com diagnóstico de estenose traqueal cuja doença precisou de resolução cirúrgica nas messes de junho de 2019 até outubro de 2020 em nosso centro de saúde.

Resultados: De 5 pacientes, o 60% foram homens, com idade mediana de 35 anos. O 60% dos pacientes tinha história de traqueostomia e 40% de intubação orotraqueal prolongada. 2 pacientes receberam atenção médica pela traqueostomia abaixo da estenose e, os 3 restantes, apresentaram dificuldade respiratória e disfonia. A ressecção traqueal e a anastomose término terminal foram realizadas como cirurgia definitiva, com boa evolução pós-operatória, sem necessidade de oxigenoterapia domiciliar, e seguimento de 6 meses sem recidiva.

Conclusões: A estenose traqueal severa é uma complicação tardia que deve ser considerada em pacientes submetidos à traqueostomia ou intubação endotraqueal por período prolongado. A cirurgia corretiva com anastomose terminoterminal e ascensão traqueal constitui uma técnica útil para a resolução desta patologia.

 Palavras-chave: Estenose traqueal; anastomose ponta a ponta; intubação endotraqueal; traqueostomia; traqueoplastia

 

INTRODUCCIÓN

La estenosis traqueal se refiere al estrechamiento de la luz de las vías respiratorias desde el cartílago cricoides hasta la carina principal (1). La probabilidad de desarrollo después de la intubación orotraqueal (IOT) o la traqueotomía es de 10 a 19% y, menos del 1%, desarrollan estenosis significativas sintomáticas (2). Se calcula que la estenosis postintubación de más del 50% de la luz de la tráquea ocurre en el 10% de los pacientes intubados (3). El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con antecedentes de intubación y/o traqueostomía con disnea reciente o inusual (4).

La causa más frecuente de estenosis traqueal benigna es la iatrogénica de la vía área (5). La estenosis post-traqueostomía (PTTS) y post-IOT se encuentran entre las más frecuentes (1). La estenosis post-IOT se desarrolla como resultado de la isquemia de la mucosa a nivel del sitio del balón, que puede inducir la formación de tejido de granulación y desarrollo de una escara con fibrosis, esto suele ocurrir cuando la presión del balón supera los 35 mmHg (6). La lesión usualmente se localiza a 3-4 cm del cricoides (6). Este mismo mecanismo también puede conducir a una PTTS, sin embargo, la fractura del anillo traqueal asociada a la colocación del traqueostomo puede producir destrucción del soporte cartilaginoso resultando en una estenosis compleja (1).

La resección traqueal y la anastomosis términoterminal son las técnicas más eficientes en los casos sin contraindicación médica, a pesar de los procedimientos endoscópicos (2). Existen tratamientos complementarios como la dilatación endoscópica, con recurrencias frecuentes; o láser, de costo elevado y contraindicado en las compresiones extrínsecas y malacias (5).

 Se presenta una cohorte de 5 casos clínicos consecutivos con estenosis traqueal, en quienes se realizó tratamiento quirúrgico.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, trasversal en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de estenosis traqueal cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2019 hasta octubre de 2020 en el hospital Clínica Guayaquil. Se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplían con los diagnósticos descritos previamente, quienes recibieron tratamiento quirúrgico de su patología.

Los datos fueron ingresados en un formulario y, posteriormente, tabulados utilizando Microsoft Excel. Fueron consideradas las siguientes variables: edad (años), sexo (femenino, masculino), antecedentes de traqueostomía, días de intubación orotraqueal, complicaciones postoperatorias, días de hospitalización, uso de oxígeno complementario (días). Se evaluó en el seguimiento, recurrencia de la estenosis.

 Para la descripción de variables se utilizó media y desviación estándar (DE), o mediana y rango intercuartil, según su distribución. Los datos cualitativos se expresaron en porcentajes.

 

RESULTADOS

Las características basales de la población se encuentran en la Tabla 1. El 100% de los casos, acudió al Servicio con un cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria aguda y desaturación de oxígeno. El tiempo promedio del antecedente de ventilación mecánica a través de IOT en los pacientes fue de 13.6 ± 2.1 días. Además, el 60% (n=3) tuvieron una traqueostomía previa.

 

Tabla 1. Características de la población.

 

 

La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia general, con intubación orotraqueal guiada por fibrobroncoscopía o ventilación por máscara laríngea en aquello casos en los que no se logró progresar el tubo endotraqueal. Se realizó fibrobroncoscopía previa en todos los pacientes para evidenciar el nivel de la lesión (Figura 1). Las lesiones traqueales se abordaron mediante una cervicotomía. Se realizó la liberación suprahioidea de los tejidos peritraqueales (Figura 2). A continuación se lleva a cabo la transección completa de la tráquea a nivel de la lesión y se coloca un tubo endotraqueal del tamaño adecuado en la tráquea distal, reanudando así la ventilación mecánica (Figura 3). Se realizó la resección de 2 anillos traqueales, en promedio. A continuación, la pared posterior se anastomosa con suturas de monofilamento absorbibles interrumpidas. Luego, se avanza el tubo orotraqueal sobrepasando el sitio de la anastomosis, la cual se completa en la cara anterior de manera similar con sutura interrumpida (Figuras 4 y 5).

 

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Figura 1. Fibrobroncoscopía preoperatoria, se evidencia estenosis significativa de la tráquea a nivel del 3ero y 4to anillos traqueales.

 

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Figura 2. Liberación de los tejidos peritraqueales.

 

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Figura 3. Canulación distal de la tráquea con tubo endotraqueal para la colocación de puntos para realizar la anastomosis término-terminal.

 

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         Figura 4. Transección de la tráquea y resección de anillos traqueales estenóticos, colocación de puntos separados.                                                                                                                                                                       

 

Figura 5. Anastomosis término-terminal de la tráquea.

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Después de cerrar la tráquea, se realiza una prueba de fuga anastomótica llenando el campo operatorio con solución salina, desinflando el manguito de tubo endotraqueal y aplicando 30 cm de presión de agua al circuito de respiración. Si no se observa fuga aérea, la incisión se cierra, previo a la colocación de un drenaje de succión en el espacio pretraqueal. Posteriormente, se realiza un control mediante el uso del fibrobroncoscopio (Figura 6).

 

 

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Figura 6. Control mediante fibrobroncoscopía posterior, se evidencian suturas traqueales y adecuada permeablidad de la vía aérea.

 

Previo a la extubación, se colocó una sutura de ‘guardián’ desde la piel sobre el manubrio hasta el pliegue submental, para asegurar que el cuello permanezca flexionado. Todos los pacientes fueron desvinculados de la ventilación mecánica y extubados de una manera controlada. La atención particular a la aspiración de las vías respiratorias tiene como objetivo prevenir la tos vigorosa, que podría estimular la extensión no deseada del cuello. Después de la extubación, se monitoreó de cerca la obstrucción de las vías respiratorias, la ronquera o aspiración. El número de días de hospitalización fue de 5.8 ± 0.8, no se registraron complicaciones postquirúrgicas inmediatas. En el 100% (n=5) de los pacientes se resolvió la estenosis, con destete de oxígeno suplementario a los 2 ± 0.7 días. En el seguimiento a los 6 meses, ningún paciente presentó complicaciones ni recurrencia de la sintomatología.

 

DISCUSIÓN

Cada caso debe ser evaluado integralmente considerando el grado de la estenosis, su longitud, el compromiso ventilatorio del paciente y una estrategia o ruta diagnóstica, para ofrecer el tipo de tratamiento más adecuado, ya sea este médico, endoscópico o quirúrgico (1,2). La resección traqueal y la anastomosis términoterminal son las técnicas más eficientes en los casos sin contraindicación médica, a pesar de los procedimientos endoscópicos (3). Existen tratamientos complementarios como la dilatación endoscópica, con recurrencias frecuentes; o láser, de costo elevado y contraindicado en las compresiones extrínsecas y malacias (4).

Las estenosis simples, menores a 1 cm en longitud, son las más susceptibles de tratamiento endoscópico definitivo, mientras que, las estenosis complejas, ≥1 cm de longitud, generalmente se tratan quirúrgicamente. Los segmentos estenóticos >4 cm usualmente no son susceptibles a la resección quirúrgica abierta, debido al aumento de las tasas de complicaciones causadas por la tensión anastomótica excesiva, y los stents traqueales pueden ser el tratamiento de elección para la paliación de los síntomas en estos pacientes (1).

En una serie grande de Grillo et al., la longitud media de resección fue de 3.3 cm, y la tasa de casos que requirieron resección mayor a 4 cm fue de 17.6% (5). En el presente estudio, la longitud media fue de 2 anillos traqueales. Una de las razones principales para determinar la longitud de la anastomosis es decidir si se debe realizar una traqueotomía (3). A medida que aumenta la longitud de resección, la tensión de las anastomosis se eleva (3).

La resección segmentaria se utiliza en segmentos de tráquea desde 3 a 5 cm de largo, así como los casos descritos en este estudio. La técnica de escisión traqueal y reconstrucción se utiliza si el segmento estenótico está confinado a la tráquea por debajo del cartílago cricoides. El sitio de la estenosis está definido por estudio de imágenes y broncoscopia preliminar (6). Cuando se resecan segmentos mayores de 3 cm de largo, la liberación de la laringe puede ser necesaria para reducir la tensión de la anastomosis.

 

CONCLUSIONES

La estenosis traqueal es una complicación grave, en algunas ocasiones fulminante que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes que han sido traqueostomizados o que tienen antecedentes de intubación endotraqueal durante períodos prolongados de tiempo. La cirugía reconstructiva con anastomosis término-terminal y ascenso traqueal una técnica útil para la resolución de la estenosis traqueal tras intubación, con resultados alentadores en el postoperatorio.

 

AGRADECIMIENTOS

Este artículo fue desarrollado gracias al apoyo brindado por el Hospital Clínica Guayaquil, mediante la estrategia de soporte a nosotros como grupo investigativo. Agradecemos a todos los que contribuyeron en la revisión y redacción del manuscrito del artículo

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Volumen 1 Número 1 julio – diciembre 2020

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.29

ISSN: 2773-739X

pp. 47 – 50

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Papiloma escamoso del esófago: Hallazgo histopatológico infrecuente, a propósito de dos casos

Squamous papilloma of the esophagus: Infrequent histopathological finding, a two-cases report

Papiloma escamoso do esôfago: Um achado histopatológico raro, referindo-se a dois casos


Rubén Muñoz Cedeño (a), Gema Rodríguez Chica (b), Priscila Martínez Ballesteros (c) , Viviana Paullán Sani (d)

 

 

Servicio de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador; b Unidad de Cuidados Intensivos Maternos, Hospital Universitario de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia a:

Rubén Muñoz Cedeño

drubenmunoz@gmail.com 

Recibido: 05 de septiembre, 2020

Aceptado: 09 de septiembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

CASO CLÍNICO

 

                  

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RESUMEN

El papiloma escamoso del esófago es relativamente raro, tiene una prevalencia de 0.01 a 0.45%. Generalmente es asintomático, de hallazgo incidental durante procedimientos endoscópicos. Se presenta más en hombres que mujeres, en una relación de 3:1, y su vía de transmisión es de manera directa. La infección oral por virus de papiloma humano se ha asociado a un subgrupo de carcinomas escamosos de la oro-faringe en pacientes con comportamientos sexuales de riesgo elevado. El diagnóstico temprano y oportuno es vital para el pronóstico. Se describen dos casos clínicos de pacientes femeninas, de edad entre 60 a 70 años, con antecedentes de cirrosis hepática, que acuden a la consulta de gastroenterología para realización de screening de várices esofágicas, durante el cual se evidenció, como hallazgos endoscópicos y corroborados con estudio anatomopatológico, la presencia de una lesión exofítica, con tallos fibrovasculares, correspondiente a la presentación clásica del virus del papiloma humano.

Palabras clave: papiloma escamo esofágico; virus del papiloma humano; papilomatosis esofágica

ABSTRACT

Squamous papilloma of the esophagus is relatively rare, with a prevalence of 0.01 to 0.45%. It is generally asymptomatic, it can be an incidental finding during endoscopic procedures. It occurs more often in men than women, in a 3:1 ratio, and its transmission route is direct. Oral human papillomavirus infection has been associated with a subgroup of squamous carcinomas of the oropharynx in patients with high-risk sexual behaviors. Early and timely diagnosis is vital for its prognosis. We present two female patients, between 60 and 70 years old, with past medical history of cirrhosis, who came to the Gastroenterology Service for an esophageal varices screening, during which an exophytic lesion with fibrovascular stems, corresponding to the classic presentation of the human papilloma virus was evidenced as endoscopic findings, and corroborated with a pathology study.

Key words: esophageal papilloma; human papilloma virus; esophageal papillomatosis

 

RESUMO

O papiloma escamoso do esôfago é relativamente raro, com prevalência de 0,01 a 0,45%. Geralmente é assintomático, encontrado acidentalmente durante procedimentos endoscópicos. Ocorre mais em homens do que em mulheres, na proporção de 3: 1, e sua via de transmissão é direta. A infecção oral pelo papilomavírus humano foi associada a um subgrupo de carcinomas escamosos da orofaringe em pacientes com comportamentos sexuais de alto risco. O diagnóstico precoce e oportuno é vital para o prognóstico. Dois casos clínicos de pacientes do sexo feminino, com idade entre 60 a 70 anos, com história de cirrose hepática, que comparecem à consulta de gastroenterologia para rastreamento de varizes esofágicas, durante a qual foi evidenciado como achado endoscópico e corroborado com estudo anatomopatológico, a presença de lesão exofítica, com hastes fibrovasculares, correspondendo à apresentação clássica do papilomavírus humano.

Palavras-chave: papiloma esofágico escamoso; papilomavírus humano; papilomatose esofágica

 

INTRODUCCIÓN

El papiloma escamoso del esófago (PEE) es un tumor benigno del epitelio escamoso relativamente raro, con una prevalencia entre 0.01 a 0.45%. Usualmente es asintomático, y se evidencia como hallazgo incidental durante un procedimiento endoscópico. Predomina más en hombres que en mujeres, con una relación de 3:1. En África Occidental existe la tasa de incidencia más baja y en China la más alta; en América Latina, México y Perú tienen bajo índice de mortalidad para carcinoma esofágico, mientras que Brasil, Argentina y Chile, reporta los niveles más altos (1). En el Ecuador no se encuentran datos reportados de papiloma esofágico.

En cuanto a la etiología existen 2 teorías: la primera, que se relaciona al tipo de reparación inflamatoria, como en las enfermedades de reflujo gastroesofágico crónico, esofagitis, el traumatismo menor, el impacto crónico de los alimentos, cirugía gastroesofágica previa, consumo de alcohol y cigarrillos; la segunda, asociada al virus del papiloma humano (VPH) que tiene importancia en la evolución a carcinoma escamoso en un 5 a 10%, especialmente los tipos virales 16 y 18 (2). Su vía de transmisión es de manera directa; y la infección oral por VPH se ha asociado a un subgrupo de carcinomas escamosos del oro-faringe en pacientes con comportamientos sexuales de riesgo elevado (2).

El objetivo de este reporte de casos de papiloma escamoso del esófago es definir su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Paciente femenina de 61 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial controlada con losartán 50 mg, cirrosis hepática de etiología por virus de hepatitis B, con Child Pugh B (7 puntos), quien es valorada por la consulta externa de gastroenterología donde se programa para realizar screening de várices esofágicas, niega cualquier tipo de sintomatología digestiva. Se realiza la video endoscopía alta donde se observa a los 28 cm. de la arcada dentaria, en el extremo proximal del esófago, una lesión única, elevada y sésil, de color gris perlado, de bordes irregulares de aproximadamente 5 mm de diámetro (Figura 1). En el estómago se observa una pangastropatía erosiva en antro y cuerpo, y además, una duodenopatía eritematosa leve. Se toman biopsias para estudio anatomopatólogicos.

 

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Figura 1. Características Imagen videoendoscópica, se observa lesión única, elevada y sésil de color gris perla.

 

 

CASO 2

Paciente femenina de 67 años con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2 controlada con metformina 850 mg cada día, hipertensión arterial controlada con losartán 100 mg, cirrosis hepática de etiología criptogénica, con Child Pugh A (5 puntos), niega síntomas digestivos o sangrado; es valorada por la consulta externa de gastroenterología donde se programa realizar screening de várices esofágicas.

Se realiza la video endoscopía alta en la cual se observa, a los 25 cm. de la arcada dentaria, en el extremo proximal del esófago, una lesión única, circular, polipoidea, vegetante y elevada, de aproximadamente 5 mm de diámetro y de color gris perlado, de bordes irregulares (Figura 2). Así también, en el estómago a nivel del antro se observa la mucosa con leve eritema, y el duodeno de aspecto normal. Se toman biopsias para el estudio anatomopatólogico.

 

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Figura 2. Imagen videoendoscópica, se evidencia lesión polipoidea vegetante, única, elevada y sésil de color gris perla.

 

 

La histopatología informó una lesión exofítica, con tallos fibrovasculares, recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con infiltrado inflamatorio leve y presencia de coilocitos (células con núcleo atípico rodeado de un anillo). El seguimiento endoscópico a los 6 meses obtuvo un resultado de histopatología negativo.

 

DISCUSIÓN

El PEE es infrecuente, existen muy pocos reportes en el mundo y los casos diagnosticados son asintomáticos, probablemente son los más comunes en la actualidad. Los hallazgos endoscópicos son lesiones solitarias, ubicadas en el tercio medio y distal del esófago. Se manifiesta por pirosis, regurgitaciones, disfagia y deterioro general, al no poder nutrirse adecuadamente; usualmente esta presentación clínica conlleva a realizar estudios endoscópicos donde se descubren las lesiones papilomatosas esofágicas (3). En los casos presentados, el hallazgo fue incidental por screening de varices esofágicas, sin manifestaciones clínicas como menciona la literatura.

El diagnóstico se realiza mediante endoscopía observándose una lesión única, circular, elevada, sésil de aspecto vegetante, pequeña y redondeada de superficie lisa o rugosa que habitualmente es menor de 1 cm. El estudio histopatológico confirma el diagnóstico; al microscopio óptico se evidencia la presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído), así también, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta el ADN viral para identificar el VPH tipo 16 o 18, que son los genotipos más frecuentemente asociados con el carcinoma esofágico (4,5).

El tratamiento para estas lesiones intraepiteliales escamosas incluye: criocirugía, láser, escisión electroquirúrgica con asa o cirugía convencional (6). El tratamiento que se realizó en los dos casos presentados fue la exéresis con pinza de biopsia por ser menores de 5 mm; no se evidenció recidiva en el sitio de la resección hasta la actualidad.

El PEE es una neoplasia histológicamente benigna y, aunque se realice una exéresis correcta, la enfermedad recidiva con frecuencia en un 4% de los pacientes. Se requiere revisiones periódicas hasta conocer el patrón evolutivo en cada paciente (3). No existe actualmente un consenso sobre el manejo o seguimiento de la papilomatosis esofágica. En los dos casos se decidió, con el equipo multidisciplinario, realizar controles endoscópicos con biopsias seriadas a los 6 meses, en los cuales los resultados de las biopsias obtenidas fueron negativas para PEE

El pronóstico del PEE asociado con cáncer esofágico es malo a corto y mediano plazo por la localización del tumor, la extensión, la estructuras vecinas importantes y vitales; aunque no se demuestre metástasis al momento del diagnóstico (7). Es así que se sugiere que toda lesión elevada, con las características previamente descritas, sean biopsiadas para descartar una neoplasia histológicamente benigna, ya que el diagnóstico temprano es esencial para mejorar el pronóstico de esta enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. Roesch-Dietlen F, Cano-Contreras AD, SánchezMaza YJ, Espinosa-González JM, Vázquez-Prieto M, Valdez de la O EJ, et al. Frecuencia de infección por virus del papiloma humano en pacientes con cáncer del aparato digestivo. Revista de Gastroenterología de Mexicana. 2018; 83(3):253- 258.

7. Serrá Valdés MA, Fojo Mallo AW, González Valera N, Cardosa Samón M, García Tassé M, Aleaga Hernández YY. Infección por papilomavirus humano y cáncer esofágico: reporte de caso. Medwave. 2012; 12(9):e5531.

 

ACERCA DE LOS AUTORES

1. Rubén Muñoz Cedeño: Médico Posgradista de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, Universidad de Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-0146-2488

2. Gema Rodríguez Chica: Magister en Seguridad y Salud Ocupacional, Universidad Espíritu Santo. Médico Residente de la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos, Hospital Universitario, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-7772-1186

3. Priscila Martínez Ballesteros: Médico especialista en Gastroenterología, Universidad de La Habana, Cuba; Coordinadora del Posgrado de Gastroenterología, Universidad de Guayaquil; Formación en Ecoendoscopía en La Plata, Argentina. Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-4148-0859

 4. Viviana Paullán Sani: Médico especialista en Gastroenterología, Universidad de La Habana, Cuba; Líder del servicio de Gastroenterología del Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón; Tutora del Posgrado de Gastroenterología, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-9836-4854

 

 

 

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Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

Volumen 1 Número 1 julio – diciembre 2020

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.32

ISSN: 2773-739X

pp. 51 – 54

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Metástasis hepática de meningioma intracraneal recurrente: reporte de caso

Hepatic metastasis from recurrent intracranial meningioma: case report

Petástase hepática de meningioma intracraniano recorrente: relato de caso


Liseth Estefanía Rubio Vega (a), Stalin Roberto Villagrán Pancho (b), Evelyn Carolina Polanco Jácome (c), Ana Villacís (d), Mayra Alejandra Bautista Ponce (e), Luis Alberto Pinza Reinoso (f)

 

 

Centro de Salud Shell Tipo, Shell, Ecuador; Hospital General San Francisco, Quito, Ecuador; Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General San Francisco, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador; Servicio de Gastroenterología, Hospital General San Francisco, Universidad Central del Ecuador, Universidad de las Américas, Quito, Ecuador; Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador; Servicio de Medicina Interna, Hospital General San Francisco de Quito, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.

Correspondencia a:

Luis Alberto Pinza Reinoso

 luchopinza@yahoo.com

Recibido: 29 de septiembre, 2020

Aceptado: 15 de septiembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

CASO CLÍNICO

 

                  

 

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RESUMEN

Los tumores cerebrales son un grupo heterogéneo de neoplasias de distintas líneas celulares. Estos pueden ser primarios o secundarios, según donde se originan, tanto en tejido del sistema nervioso central o en otro sitio del cuerpo. Los tumores primarios más frecuentes son el meningioma y el glioblastoma, mientras que las metástasis más frecuentes son en pulmón, mama y piel. Presentamos el caso de un paciente masculino de 29 años de edad con cuadro de dolor en epigastrio de 2 meses de evolución. En la tomografía computarizada simple y contrastada de abdomen se evidencian múltiples lesiones tumorales a nivel hepático las cuales se filian al antecedente de meningioma occipital extirpado hace 5 años. El meningioma atípico extracraneal de localización hepática, es una presentación inusual, razón por la cual fue importante tomarlo en cuenta al momento de evaluar los diagnósticos diferenciales de masas hepáticas.

Palabras clave: meningioma; tumor; hígado; metástasis

 

ABSTRACT

Brain tumors are a heterogeneous group of neoplasms of different cell lines. These can be primary or secondary, depending on where they originate, either in the central nervous system or elsewhere in the body. The most common primary tumors are meningioma and glioblastoma, while the most common metastases are in the lung, breast, and skin. We present the case of a 29-year-old male patient with history of epigastric pain of 2 months. In the simple and contrasted computed tomography of the abdomen, multiple tumor lesions were evidenced in the liver, which are thought to be related to the past medical history of the occipital meningioma excised 5 years ago. The atypical extracranial meningioma located in the liver is an unusual presentation, which is why it was important to take it into account when evaluating differential diagnoses of liver masses.

Key words: meningioma; tumor; liver; metastasis. 

 

RESUMO

Os tumores cerebrais são um grupo heterogêneo de neoplasias de diferentes linhagens celulares. Podem ser primários ou secundários, dependendo de onde se originam, seja no tecido do sistema nervoso central ou em qualquer outra parte do corpo. Os tumores primários mais comuns são meningioma e glioblastoma, enquanto as metástases mais comuns são no pulmão, mama e pele. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, 29 anos, com dor epigástrica de dois meses de evolução. Na tomografia computadorizada de abdome simples e contrastada, evidenciam-se múltiplas lesões tumorais ao nível do fígado, as quais relaciona-se com o antecedente de meningioma occipital excisado há 5 anos. O meningioma extracraniano atípico localizado no fígado é uma apresentação incomum, porém no processo de avaliação é importante levar em consideração o diagnóstico diferencial de massas hepáticas.

Palavras-chave: meningioma; tumor; fígado; metástase

 

 

INTRODUCCIÓN

Los meningiomas son neoplasias primarias del sistema nervioso central, tienen un origen en las células meningoteliales (aracnoides). Representan el tipo más común de tumor benigno cerebral de localización extraaxial. De los meningiomas, el 90% son benignos, resultando en una baja tasa de recurrencias (7- 20%) y de etiología maligna (1 – 2.8%) (1). Las metástasis extracraneales son raras y ocurren en el 0.1% de los casos (2). Observándose metástasis principalmente a pulmón en un 60% de los casos, seguido a nivel hepático, ganglionar y hueso (2). Por estas características de tener baja recurrencia y su rara frecuencia de realizar metástasis a sitios extracraneales, presentamos el siguiente caso clínico de un paciente con dolor abdominal y antecedente quirúrgico de exéresis de meningioma en el 2015, que presenta evidencia en tomografía de masa hepática.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 29 años de edad, con antecedente de ceguera debido a exéresis de meningioma occipital bilateral por dos ocasiones hace 5 años (Figura 1A). El paciente acudió con dolor abdominal de dos meses de evolución localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de intensidad moderada (6/10), acompañado de pérdida de peso.

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Figura 1. A. Corte axial de tomografía computarizada simple de cráneo con hipodensidad en región parietal-occipital secundario a exéresis de meningioma. B. Corte axial de tomografía computarizada simple de abdomen, se observan múltiples lesiones tumorales a nivel hepático. C. y D. Cortes coronales de tomografía computarizada simple de abdomen, se observan múltiples lesiones tumorales a nivel hepático.

 

CASO 2

Al examen físico se encontró una masa dura, móvil, no dolorosa a la palpación a nivel de epigastrio; la evaluación neurológica demostró ceguera, movilidad y sensibilidad conservadas. En la tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis se evidenciaron varias masas de aspecto tumoral a nivel hepático (Figuras 1B-1D); estas masas fueron dispuestas para la realización de biopsias y enviadas para estudio histopatológico. En el estudio de histopatología se evaluaron microscópicamente tres cortes de tejido blando teñidos con hematoxilina y eosina (H&E). Las secciones microscópicas del tumor demostraron fragmentos de tejido hipercelular compuestos de células ahusadas monótonas con núcleos alargados, cromatina dispersa y citoplasma escaso. En áreas focales se observó un patrón de crecimiento en espiral (figura 2A). Basados en los hallazgos histomorfológicos, sumado al antecedente de meningioma primario, el resultado preliminar de la biopsia fue sospechoso para meningioma metastásico.

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Figura 2. A. Sección microscópica, se evidencia proliferación de células ahusadas y focalmente se observa un patrón en espiral (hematoxilina y eosina H&E, 40X). B. Estudio de inmunohistoquímica que muestra células tumorales positivas fuerte y difusamente para vimentina (10X). C. Estudio de inmunohistoquímica que muestra células tumorales positivas focalmente para receptor de progesterona (40X). D. El índice de proliferación celular Ki-67 muestra tinción en 40% de los núcleos (40X). 

 

Los resultados de la inmunotinción revelaron un tumor fuerte y difusamente positivo (+) para vimentina, además de positividad fuerte focal para receptor de progesterona (Figuras 2B-2D). Las tinciones S-100 y EMA mostraron positividad débil focal. El índice de proliferación celular Ki67 demostró positividad en 40% de los núcleos tumorales, a diferencia las pancitoqueratinas (AE1/AE3) y HMB-45 resultaron negativos (-) en el tumor. Con estos resultados de inmunotinción el tumor fue catalogado como un meningioma metastásico de bajo grado (grado I)

 

DISCUSIÓN

Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal primario más frecuente (15- 20%) y el tumor extraparenquimatoso de mayor prevalencia en el compartimento supratentorial en el adulto. En la médula se asientan aproximadamente el 10-15% de todos los meningiomas y constituyen hasta el 75% de todos los tumores intradurales a este nivel. En alrededor del 10% de los casos, los meningiomas pueden ser múltiples (3).

La incidencia de los meningiomas se incrementa con la edad y la mayoría son diagnosticados en los adultos, con un aumento significativo a partir de los 65 años de edad. Existe un predominio en el sexo femenino (relación femenino:masculino >2:1) y en la raza afro descendiente (4). El 98.6% de los meningiomas diagnosticados son benignos (grado I); el resto son meningiomas atípicos (grado II) y mucho más infrecuente son los malignos o anaplásicos (grado III) (5). El paciente presentaba un tumor de características histopatológicas de meningioma grado I.

 La incidencia de los meningiomas extracraneales es muy baja, representando el 0.1% de los casos (2). Se han descrito dos patrones de diseminación diferentes: hematógenos o linfáticos; cuando ocurre diseminación extraneural, los meningiomas tienden a metastatizar con mayor frecuencia a los pulmones, seguidos por el hígado, los ganglios linfáticos y el hueso (6).

 Según Kessler R., et al., en su reporte de seis casos clínicos, se evidenciaron lesiones extracraneales distribuidas de la siguiente manera: dos a nivel pulmonar, dos mediastino-pleurales, uno espinal-hepático y uno hepático, presentando estos dos últimos casos, sintomatología de dolor abdominal y pérdida de peso similar al caso presentado (2).

Con relación a la presencia de metástasis posterior a la resección y quimioterapia, Kessler et al., han evidenciado la recurrencia de lesiones metastásicas hasta 3 a 4 años posterior al tratamiento inicial (2). En escasas publicaciones realizadas como la mencionada por Robbin Thomas, los tumores extracraneales de tipo metástasis, especialmente por meningioma anaplásico, representan el 2-3 % (5). En el estudio realizado por Dalle y Magill, de 1193 pacientes, 28 de ellos presentaron metástasis extracraneales, de los cuales 1 paciente fue grado I, 16 pacientes grado II y 11 pacientes grado III (6). Reafirmando que el meningioma con metástasis extracraneal de afectación hepática con características histopatológicas de grado I, son de baja incidencia.

Por estudios de inmunotinción, los meningiomas son habitualmente positivos para receptor de progesterona y vimentina, mientras que negativos para citoqueratina y S-100 (7). Es recomendable realizar estudios genéticos y moleculares para correlacionar los hallazgos con otros tipos de tumores.

Como conclusión, en el estudio de lesiones hepáticas múltiples, el primer diagnóstico diferencial en mente debe ser lesiones por metástasis, si existe el antecedente clínico de tumores primarios. En el caso que se presentó existió diagnóstico previo de meningioma occipital de bajo grado (I), y, de acuerdo a la literatura, las metástasis de este tipo de meningiomas son raras y ocurren con mayor frecuencia después de varias recurrencias del tumor primario.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Norden A, Drappatz J, Wen P. Targeted drug therapy for meningiomas. Neurosurg Focus. 2007 Feb 1;23(4):E12.

2. Kessler RA, Garzon-Muvdi T, Yang W, Weingart J, Olivi A, Huang J, et al. Metastatic Atypical and Anaplastic Meningioma: A Case Series and Review of the Literature. World Neurosurg. 2017 May;101:47–56.

3. Sanchez Rubio N, Redondo Buil P, Sal de Rellan Arango S, Santamarta Liebana E, Saiz Ayala A, Martínez Meilán M. Meningiomas típicos, atípicos y pitfalls [Internet]. Oviedo; 2012. Disponible en: https://epos.myesr.org/poster/ esr/seram2012/S-0713

4. Casas I, Báez A, Banfi N, Blumenkrantz Y, Halfon MJ, Barros M, et al. Meningiomas en neurooncología. Neurol Argentina. 2016;8(3):210–26.

5. Thomas RZ, Dalal I. Extracranial metastases of anaplastic meningioma. BJR case reports [Internet]. 2017 Feb 7;3(2):20150092. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30363256

6. Ore CLD, Magill ST, Yen AJ, Shahin MN, Lee DS, Lucas C-HG, et al. Meningioma metastases: incidence and proposed screening paradigm. J Neurosurg JNS [Internet]. 2019;132(5):1447–55. Disponible en: https://thejns.org/view/journals/jneurosurg/132/5/article-p1447.xml

7. Senra Armas L, Andara Ramírez M, Noa Pedroso G. Metástasis hepática como forma de presentación de cáncer. Rev Cubana Med. 2015;54(1):27–39.

 

ACERCA DE LOS AUTORES

1. Liseth Estefanía Rubio Vega: Médica rural en el Centro de Salud Shell Tipo A, Shell, Ecuador.

2. Stalin Roberto Villagrán Pancho: Médico General, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Hospital San Francisco, Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0001-947CC9782

3. Evelyn Carolina Polanco Jácome: Médico Especialista en Anatomía Patológica, Hospital San Francisco, Quito, Ecuador. Profesora de la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Instituto Superior de Investigación y Posgrado, Posgrado de Anatomía Patológica, Quito, Ecuador. Médico Subespecialista en Citopatología y Patología Quirúrgica Selectiva, Long Island Jewish Hospital/Northwell, New York, Estados Unidos. Médico Especialista en Patología Anatómica y Clínica, Medical College of Wisconsin Affiliated Hospitals, Milwaukee, Estados Unidos. Médico de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0002-3023-3070

4. Ana Villacís: Médico tratante del Servicio de Gastroenterología, Hospital General San Francisco, Quito, Ecuador. Docente de Pregrado Escuela de Medicina, Universidad de las Américas. Docente de Posgrado Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad Latinoamericana para Estudio de las Enfermedades del Hígado. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Gastroenterología.

5. Mayra Alejandra Bautista Ponce: Médico Posgradista en Anatomía Patológica de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0002-7068-5047

6. Luis Alberto Pinza Reinoso: Médico internista tratante del Hospital General San Francisco, IESS, Quito, Ecuador. Docente de Pregrado de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Universidad Central del Ecuador. ORCID: 0000-0002-5322-7597

 

 

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Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil

Volumen 1 Número 1 julio – diciembre 2020

https://doi.org/10.51597/rmicg.v1i1.38

ISSN: 2773-739X

pp. 55 – 57

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Extracción endovascular de cuerpo extraño intracardiaco posterior a fractura y embolización de catéter venoso: reporte de un caso

Endovascular extraction of intracardiac foreign body posterior to fracture and embolization of venous catheter: a case report

Extração endovascular de corpo estranho intracardíaco após fratura e embolização por cateter venoso: relato de caso

 Leonardo Matute Rivera (a), Diana Núñez Parra (b), Luciana Boloña Gilbert (c) , Jorge Andrade Pacheco (d)

 

 

Servicio de Cirugía General, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador; d Servicio de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia a:

Leonardo Matute Rivera,

 lixp05@hotmail.com

Recibido: 14 de Octubre, 2020

Aceptado: 15 de noviembre, 2020

Publicado: 30 de diciembre, 2020

 

CASO CLÍNICO

         

                 

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RESUMEN

El uso de puertos venosos implantables tiene un auge importante, especialmente en pacientes oncológicos. Dichos puertos tienen múltiples usos, fundamentalmente para la administración de quimioterapia. El presente artículo trata de una paciente femenina de 51 años de edad, con diagnóstico de cáncer de mama con requerimiento de quimioterapia, cuyo implante intravenoso se fractura y un fragmento del mismo migra hacia las cavidades cardiacas; para su tratamiento se realiza la extracción del catéter de forma endovascular.

Palabras clave: catéter venoso; embolización; extracción endovascular 

 

ABSTRACT

The use of implantable venous ports has had a significant increase, especially in cancer patients. These ports have multiple uses, mainly for the administration of chemotherapy. This article describes a 51-year-old female patient, diagnosed with breast cancer requiring chemotherapy, whose intravenous implant fractures and a fragment of it migrates into the cardiac cavities; for its treatment, the catheter is extracted endovascularly

Key words: venous catheter; embolization; endovascular extraction. 

 

RESUMO

O uso de portos venosos implantáveis tem um boom significativo, especialmente em pacientes com câncer. Esses portos têm usos múltiplos, principalmente para a administração da quimioterapia. Este artigo é sobre uma paciente mulher, de 51 anos de idade, paciente diagnosticada com câncer de mama com exigência de quimioterapia, cujo implante intravenoso, fratura-se, e um fragmento dele migra para as câmaras cardíacas; pelo qual é desenvolvido o tratamento baseado numa remoção do cateter, ou seja, uma extração endo vascular.

Palavras-chave: cateter venoso; embolização; extração endovascular 

 

INTRODUCCIÓN

El uso de puertos intravenosos implantables data desde 1929, ya para 1979 se usó un catéter de Hickman para la administración de quimioterapia, y para 1980 se implantan puertos intravenosos subcutáneos, proporcionando una vía segura para la administración intravenosa de medicamentos por periodos prolongados de tiempo (1,2).

Los catéteres venosos con reservorio subcutáneo constan de dos componentes: el portal o reservorio, que posee un septum de silicona que permite su acceso por punción percutánea, y el catéter radiopaco (2). Su uso ha aumentado los últimos años, manteniendo accesos venosos por largo tiempo, pero también presentan riesgo de complicaciones destacando las infecciosas, complicaciones trombóticas, migración del catéter, oclusión, neumotórax al momento del implante y las erosiones vasculares (3).

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 51 años de edad, con antecedentes de cáncer de mama izquierda con tratamiento quirúrgico con mastectomía radical izquierda y posteriormente se indicó tratamiento con quimioterapia, por lo que se coloca un catéter de reservorio subcutáneo (Celsite® Implantofix® Access Port) por vía subclavia izquierda. Tres meses después de la colocación del dispositivo presenta disfunción del catéter, presentando dolor durante infusión de medicación, y obstrucción del flujo. A la exploración física, no se evidenciaron signos de inflamación en el área del bolsillo del catéter. Se realizó una radiografía de tórax de control, en la que se observó el reservorio sobre la parrilla costal izquierda y una solución de continuidad correspondiente a la sección del catéter a nivel del espacio costoclavicular; además, se localizó el extremo distal del catéter en cavidades cardiacas derechas y tronco de arteria pulmonar. Posteriormente, se realiza una tomografía computarizada simple de tórax y se confirman hallazgos (Figura 1).

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Figura 1. . A. Topograma de tomografía computarizada, se evidencia extremo del catéter amputado a nivel proximal (*). B. Tomografía computarizada de tórax, corte coronal, se observa el reservorio y el extremo del catéter proximal (*) y extremo distal en cavidades derechas (ver punta de flecha) 

                                                                           

Una vez confirmado el diagnóstico, los servicios de Cirugía y de Hemodinámica proceden al retiro del puerto subcutáneo. El procedimiento se lleva a cabo con anestésico local, y luego con sedación; se procede por acceso femoral derecho, y con la ayuda de catéter de lazo (Snare), se realiza el retiro del fragmento del catéter de las cavidades cardiacas (Figura 2). A las 48 horas del retiro del catéter se procede a colocar un nuevo catéter de reservorio subcutáneo (Celsite® Implantofix® Access Port) por vía yugular derecha. A l día siguiente la paciente es dada de alta en condiciones clínicas estables.

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Figura 2. A. Radiología donde se observa extracción del extremo distal del catéter mediante el uso de un catéter de lazo (Snare) (*). B. Se observa el fragmento distal y el reservorio.

 

 

DISCUSIÓN

Con el aumento del uso de dispositivos de reservorio subcutáneo para mantener un acceso vascular de larga duración, existen documentados casos de fractura espontánea del extremo distal del catéter, con embolización del mismo. El reservorio se coloca sobre la parrilla costal, y la proximidad a estructuras óseas, puede ocasionar desgaste y fractura del catéter. La embolización del extremo distal del catéter es más frecuente hacia cavidades cardiacas derechas y a la arteria pulmonar; esta puede traer serias complicaciones, siendo las más frecuentes las arritmias cardiacas (4). El diagnóstico de rotura del catéter del reservorio se lo realiza a través de la sospecha clínica y apoyado con medios radiológicos, en este caso la tomografía computarizada de tórax evidencia segmento distal de catéter ubicado en ventrículo derecho y arteria pulmonar (3).

Los síntomas más frecuentes incluyen dolor del área del reservorio y la sensación de palpitaciones, aunque según la literatura, algunos pacientes pueden cursarla de forma asintomática (3,4). En el caso en desarrollo, la paciente presentó dolor y disfunción del dispositivo. Una vez confirmado el diagnóstico, se requiere el retiro del puerto subcutáneo y del catéter, ya sea por cirugía o de forma endovascular (3).

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Teichgräber RU, Pfitzmann R, Hofmann H. Los sistemas de puertos venosos centrales como parte integral de la quimioterapia. Dtsch Ärzteblatt Int. 2011;108:147–54  

2. Vázquez Luna F, Jordán González JA. Colocación de reservorio subcutáneo venoso central permanente. Investig Medicoquirúrgicas. 2018;10(1):167–79

3. Vidal MA, García-Hernández R, Torres LM. Rotura espontánea de catéter venoso central. Rev la Soc Española del Dolor. 2006;13(3):164–6

4. Espinoza-Contreras C, Valverde-Muñoz K. Migración de fragmentos de catéteres percutáneos en paciente pediátrico. Acta Med Costarric. 2017;59(4):167–9

 

ACERCA DE LOS AUTORES

1.   Leonardo Matute Rivera: Cirujano General, Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Servicio de Cirugía General, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-6867-0700

2.    Diana Núñez Parra: Médico Posgradista de Cirugía General, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Hospital Clínica Guayaquil; Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-2978-9311

3.  Luciana Boloña Gilbert: Cirujano General, Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Servicio de Cirugía General, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-0319-9882

4.   Jorge Andrade Pacheco: Cardiólogo intervencionista especializado en el Hospital Álvaro Cunqueiro. Cardiólogo especializado en la Universidad Favaloro/Fundación Favaloro. Servicio de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-7827-2925 

 

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