7 EDITORIAL
ARTÍCULOS ORIGINALES
9 Abandono al tratamiento antifímico en pacientes con tuberculosis atendidos en un Centro de Salud Público de Guayaquil
Antifungal treatment abandonment in patients with tuberculosis of a Public Health Center in Guayaquil
Abandono do tratamento antifúngico em pacientes com tuberculose atendidos em um Centro de Saúde Pública de Guayaquil
Olga Argentina Muñoz Roca y Arturo Josue Moreno
16 Hiperfosfatemia y su correlación con calcificaciones vasculares en enfermos renales crónicos no dialíticos
Hyperphosphatemia and its correlation with vascular calcifications in patients with non-dialytic chronic kidney disease
Hiperfosfatemia e sua correlação com calcificações vasculares em pacientes com doença renal crônica não dialítica
Tatiana Carolina Marcillo Pin y Patricia Lisseth Borrero Párraga
CASOS CLÍNICOS
24 Expresión parcial del síndrome de cimitarra en la edad adulta, reporte de caso
Partial expression of scimitar syndrome in the adulthood, case report
Expressão parcial da síndrome da cimitarra na idade adulta, relato de caso
Arianne Bedor Mosquera, Guillermo Vinicio Granizo Mena, Angélica Zárate Zapata y César Arreaga Pérez
28 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Reporte de caso clínico
Obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Clinical case report
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Relato de caso clínico
Indira Yánez Álvarez, Maxwell Velasco Salazar, Rómulo Cabezas Orozco, Evita Quintero Cevallos, Juan Ordóñez Fernández y Eliana Cerón López
33 Retraso en diagnóstico de hipertensión arterial renovascular en el adulto joven: reporte de caso
Delayed diagnosis of renovascular arterial hypertension in young adults: case report
Retardo no diagnóstico de hipertensão arterial renovascular em adulto jovem: relato de caso Alex González Arteaga, Jenniffer Pérez Ortiz y Gustavo Garrido Sornoza
37 Las Fases evolutivas de la neurocisticercosis: a propósito de un caso
The evolutionary stages of neurocysticercosis: a case report
Fases evolutivas da neurocisticercose: a propósito de um caso Presley Gruezo-Realpe y Hector Leon-Llanos
41 Lupus con afectación neurológica: reporte de caso clínico
Lupus with neurological involvement: a case report
Lúpus com envolvimento neurológico: relato de caso clínico
Danny Silva Cevallos, Fernando Silva Michalón, Manuel Velimir Flores Delgado, Juan Salazar Flores,
Ernesto Kang Moreira y Katherine Gonzaga Aguilar
EDITORIAL
En esta nueva edición de la Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil, hemos reunido una selección de artículos que abordan una variedad de temas desafiantes en distintas especialidades de la medicina.
Para iniciar este número, presentamos un trabajo acerca del abandono del tratamiento antifímico en un centro de salud público de la ciudad de Guayaquil, escrito por O. Muñoz y A.
Moreno. Este artículo explora las razones detrás del abandono del tratamiento antituberculoso en los pacientes, identificando factores determinantes que contribuyen a esta problemática.
T. Marcillo y P. Borrero exponen un estudio que examina la relación entre los niveles elevados de fósforo en sangre y la formación de calcificaciones en los vasos sanguíneos en pacientes con enfermedad renal crónica, lo que podría tener implicaciones importantes para el manejo de esta patología y la prevención de complicaciones cardiovasculares.
En la sección de casos clínicos, presentamos un reporte de caso titulado "Expresión parcial del síndrome de cimitarra en la edad adulta". Este caso inusual destaca la importancia del reconocimiento temprano de los síntomas y el diagnóstico oportuno para brindar un tratamiento adecuado a los pacientes afectados por esta patología. Continuando en la rama de la cardiología, Yánez y colaboradores describen un caso de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en el cual se discuten las opciones terapéuticas disponibles para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Además, el artículo titulado "Retraso en diagnóstico de hipertensión arterial reno-vascular en el adulto joven” resalta la importancia de un diagnóstico temprano y preciso de la hipertensión arterial reno-vascular en una población específica, lo que permitiría un manejo oportuno y la prevención de complicaciones a largo plazo.
Por último, entrando al campo de la neurología, se presenta un caso clínico que analiza las fases evolutivas de la neurocisticercosis y detalla el curso imagenológico de esta patología y proporciona información valiosa sobre las diferentes etapas de esta enfermedad parasitaria, con el objetivo de mejorar el diagnóstico y tratamiento en casos futuros.
Concluimos esta edición con un reporte de caso sobre el lupus con afectación neurológica.
Este artículo destaca la importancia de una evaluación exhaustiva de los síntomas neurológicos en pacientes con lupus, enfatizando la necesidad de un enfoque multidisciplinario para un adecuado diagnóstico y manejo óptimo de esta entidad tan compleja.
Este número la revista ha abordado diversas condiciones y problemáticas, desde el abandono al tratamiento antifímico hasta la afectación neurológica en el lupus, ofreciendo conocimientos y perspectivas valiosas para mejorar la atención y el manejo de los pacientes.
Por último, esta edición de la revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil nos motiva a continuar explorando y abordando los desafíos médicos actuales y futuros, fomentando la investigación científica y la implementación de prácticas basadas en la evidencia para lograr mejores resultados en nuestros pacientes.
Agradecemos, una vez más, a todos los autores y investigadores que han contribuido a esta edición y esperamos que los artículos presentados inspiren a otros a seguir investigando y publicando.
Los invitamos a leer y compartir esta nueva edición de nuestra revista científica.
Mónica D. Gilbert Orús
Co-editora
mdgilbert@clinicaguayaquil.com
ORCID: 0000-0002-5861-0237
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.132
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 9 – 15
Abandono al tratamiento antifímico en pacientes con tuberculosis atendidos en un Centro de Salud Público de Guayaquil
Antifungal treatment abandonment in patients with tuberculosis of a Public Health Center in Guayaquil
Abandono do tratamento antifúngico em pacientes com tuberculose atendidos em um Centro de Saúde Pública de Guayaquil
Olga Argentina Muñoz Roca (1,2) Arturo Josue Moreno Gaona (3,4)
Escuela de Enfermería, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador; Servicio de Control de Infecciones, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador Servicio de Hemodiálisis, Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil, Ecuador; Universidad Estatal de Milagro. Milagro, Ecuador
Correspondencia a:
Olga Argentina Muñoz Roca
Recibido: 3 de agosto, 2022
Arbitrado: 1 de septiembre, 2022
Aceptado: 5 de noviembre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
ARTÍCULO ORIGINAL
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RESUMEN
Introducción: El abandono al tratamiento de tuberculosis puede estar afectado por condiciones sociales, culturales de los pacientes y reacciones al tratamiento antifímico.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se realizó investigación exhaustiva de la historia clínica de los pacientes que abandonaron el tratamiento. Para el estudio se seleccionaron 14 historias clínicas de pacientes atendidos en un Centro de Salud Tipo B de la ciudad de Guayaquil, en el programa de Tuberculosis.
Resultados: Entre los años 2019 y 2022 de 108 pacientes en tratamiento, 14 (13%) pacientes abandonaron la medicación. Los adultos mayores 50 años fueron el grupo con mayor número de pacientes, 31%. El 69% de los pacientes que abandonaron el tratamiento fueron del sexo masculino. El año en el cual más pacientes dejaron el tratamiento fue el 2021 (43%), y el momento más frecuente de abandono fue la fase I con el 57%. El 100% de los casos presentaron síntomas gastrointestinales, el 25% de los pacientes informó consumir alcohol y el 19% drogas.
Conclusiones: El abandono al tratamiento antituberculoso es fenómeno multifactorial, entre los cuales se encuentran el sexo, hábitos y eventos adversos de la medicación.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis; Antituberculosos; Pacientes que Abandonan el Tratamiento
ABSTRACT
Introduction: Abandonment to tuberculosis treatment may be affected by social and cultural conditions of patients, and adverse effects to antituberculous drugs.
Materials and Methods: Descriptive, retrospective, and cross-sectional study. A thorough review of the clinical records of patients who abandoned treatment was carried out. For the study, 14 medical records of patients treated at a Type B Health Center in the city of Guayaquil, in the Tuberculosis program, were selected.
Results: Between 2019 and 2022 of 108 patients who received treatment, 14 (13%) patients abandoned the medication. Adults older than 50 years were the group with the highest number of patients, 31%. Sixty nine percent of the patients who abandoned treatment were male. The year in which more patients stopped treatment was 2021 (43%), and the most frequent time of abandonment was phase I, which included 57% of the population. All the cases presented gastrointestinal symptoms, 25% of the patients reported consuming alcohol and 19% drugs.
Conclusions: Abandonment to tuberculosis treatment is a multifactorial phenomenon, among which are sex, habits, and adverse events of the medication. Key words: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis; Antitubercular Agents; Patient Dropouts
RESUMO
Introdução: O abandono do tratamento da tuberculose pode ser influenciado pelas condições sociais e culturais dos pacientes e pelos efeitos adversos dos medicamentos antituberculosos.
Materiais e Métodos: Estudo descritivo, retrospectivo e transversal. Foi realizada uma revisão minuciosa dos prontuários dos pacientes que abandonaram o tratamento. Para o estudo, foram selecionados 14 prontuários de pacientes atendidos em um Centro de Saúde Tipo B da cidade de Guayaquil, no programa de Tuberculose.
Resultados: Entre 2019 e 2022 dos 108 pacientes que receberam tratamento, 14 (13%) pacientes abandonaram a medicação. Adultos com mais de 50 anos foram o grupo com maior número de pacientes, 31%. Sessenta e nove por cento dos pacientes que abandonaram o tratamento eram do sexo masculino. O ano em que mais pacientes interromperam o tratamento foi em 2021 (43%), e a época de abandono mais frequente foi a fase I, que abrangeu 57% da população. Todos os casos apresentaram sintomas gastrointestinais, 25% dos pacientes relataram consumo de álcool e 19% de drogas.
Conclusões: O abandono ao tratamento da tuberculose é um fenômeno multifatorial, entre os quais estão sexo, hábitos e eventos adversos da medicação.
Palavas-chave: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculose; Antituberculosos; Pacientes Desistentes do Tratamento
INTRODUCCIÓN
El abandono del tratamiento en tuberculosis es un fenómeno preocupante que plantea serias consecuencias para la salud pública. La tuberculosis, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, sigue siendo una de las enfermedades infecciosas con mayor mortalidad en el mundo (1). La Organización Panamericana de Salud estimó que en el 2021 10.6 millones de personas se infectaron de tuberculosis a nivel mundial, con 1.6 millones de muertes a causa de esta enfermedad y, entre ellas, 187000 pacientes tenían como antecedente infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (1). Para la región de las Américas, las muertes estimadas en el mismo año fueron de 32.000 fallecidos, el 11% de estos (7900 personas) corresponden a pacientes que se co-infectaron por M. tuberculosis y VIH (1). Así también, se diagnosticaron 4820 casos de tuberculosis pulmonar resistente y multidrogo resistente, de los cuales el 95% inició tratamiento (1).
Aunque existen tratamientos efectivos para combatir esta enfermedad, el abandono del tratamiento es un obstáculo significativo en la lucha contra la tuberculosis. El abandono de tratamiento de la tuberculosis se define como la inasistencia continua del tratamiento por un mes o más (2), por lo cual disminuye su eficiencia, provocando fracasos terapéuticos, mayor mortalidad, desarrollo de resistencia bacteriana y un periodo de contagiosidad más prolongado; convirtiendo a esta práctica en una amenaza mundial por la resistencia bacteriana (3,4). La no adherencia al tratamiento antituberculoso es considerada un problema de Salud Pública, ya que el adecuado tratamiento de tuberculosis supone una barrera en cuanto a la prevención y control de la enfermedad (5,6).
Algunos factores se encuentran relacionados a la no adherencia terapéutica, entre ellos se encuentran la falta de conocimiento, los ingresos monetarios bajos, falta de apoyo social y, así mismo, la insatisfacción en la atención de las instituciones del sector público de salud (3-6).
Según la Organización Mundial de la Salud, el incumplimiento del tratamiento es una de las causas principales en relación a no obtener los beneficios ni efectos terapéuticos que el medicamento debe tener en el paciente, el cual origina complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, reduce la calidad de vida en los pacientes y aumenta la posibilidad de tener resistencia a los fármacos (7). En Ecuador, el factor principal que incide en el abandono del tratamiento antituberculoso es la atención que reciben los pacientes en el sistema público de salud y la larga duración del tratamiento (8). Los factores socioeconómicos relacionados con el abandono del tratamiento antituberculoso son: la escasa posibilidad económica de los pacientes para asistir a los centros de salud, la frecuencia con la cual deben acudir a para recibir el tratamiento, y el apoyo social que reciben durante el tratamiento. Entre los factores concernientes con el tratamiento que influyen en el abandono del mismo, se encuentra la presencia de reacciones adversas a la medicación (6,8,9).
El propósito de este trabajo es evidenciar la frecuencia en el abandono del tratamiento de tuberculosis pulmonar en un centro de salud público tipo B de la ciudad de Guayaquil, para poder esclarecer los factores que influyen en el fracaso del mismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizo un estudio descriptivo, cuantitativo, retrospectivo en el cual se recolectaron datos a partir de la revisión de la bitácora e historia clínica de los pacientes atendidos en el programa de tuberculosis de los años 2019 a 2022, en un Centro de Salud Tipo B del Ministerio de Salud Pública de la ciudad de Guayaquil, Ecuador. Las tablas y gráficos fueron elaborados con el programa Microsoft Excel. Se utilizó estadística descriptiva para analizar los resultados.
Los datos se tabularon en Microsoft Excel y, para su análisis se utilizó estadística descriptiva.
El resultado primario fue el porcentaje de abandono al tratamiento y, como resultados secundarios, se analizaron las características basales de la población estudiada.
RESULTADOS
Entre los años 2019 y 2022, 108 pacientes recibieron tratamiento antifímico en un Centro de Salud Tipo B de la ciudad de Guayaquil. Catorce (13%) de ellos abandonaron el tratamiento. El grupo etario con mayor número de pacientes que abandonaron el tratamiento fue el correspondiente a los pacientes mayores a 50 años, con 4 (31%), y el grupo de menores de 18 años fue el que menos pacientes presentó (n=2, 12%) (figura 1). El sexo masculino representó al 69% (n=10) de la población (figura 2).
Figura 1. Pacientes que abandonaron el tratamiento, según grupo etario.
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Figura 2. Pacientes que abandonaron el tratamiento, de acuerdo con el sexo.
Existe un aumento considerable del abandono del tratamiento antifímico en el año 2021, con el 43% (n=6) de los pacientes que descuidan la medicación este año. Un aumento considerable al valor del año previo, que fue del 14% (n=2) (figura 3). Al 2022, el número de pacientes que abandonó el tratamiento descendió a 3 (21%).
Figura 3. Abandono del tratamiento antifímico, según el año.
Referente a la fase en que abandonaron el tratamiento, la mayoría de los pacientes (57%, n=8) lo abandonaron en la fase I, mientras que en la fase II fueron 6 pacientes (43%) (figura 4).
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Figura 4. Abandono del tratamiento antifímico, según la fase de tratamiento y el año.
En cuanto a las reacciones adversas del tratamiento, todos los pacientes que abandonaron el tratamiento refirieron dolor abdominal, náuseas y vómitos (n=14), mientras que el 43% (n=6) presentó prurito (figura 5).
Considerando la hipótesis de que los hábitos son un factor predisponente para el abandono del tratamiento, se encontró que el 25% (n=4) de los pacientes consumía alcohol y el 19% (n=3) refirió el uso de drogas (figura 6). En cuanto a los demás factores socioeconómicos, se observó que el 44% (n=6) de los pacientes tenían un nivel educativo primario, y el ingreso monetario era menor que salario básico en el 56% (n=8) de los pacientes.
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Gráfico 6. Hábitos de los pacientes que abandonaron el tratamiento.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los datos analizados en los 14 casos, se evidenció que los pacientes más afectados por el abandono de tratamiento para la tuberculosis son de sexo masculino, lo cual concuerda con la información presentada por Montufar y Noboa, así como por Huasco y Orozco (9,10). En el estudio realizado por Choez y López en el año 2021 en el Centro de Salud Guasmo Sur, los datos analizados tienen similitud a los resultados de este estudio donde los hombres ocupan el mayor porcentaje (63%), aunque difiere con la edad, en la cual el grupo que mayor presentó abandono del tratamiento, fue aquel entre 20 a 30 años (52%) (11).
En cuanto a la edad, en este estudio, observamos que los pacientes con la mayor incidencia de abandono del tratamiento antituberculoso fueron los adultos mayores 50 años, lo cual se contrapone con el estudio realizado por Torres y Herrera en el que la tuberculosis se presentó mayormente en pacientes entre 15 y 45 años, mayormente debido a que un alto porcentaje de este grupo pertenece a algún grupo de riesgo, especialmente alcoholismo y drogadicción (3). En el estudio presentado, de los 14 pacientes, el 25% refirió tener hábitos de consumo de alcohol y el 19% de drogas.
De acuerdo con Chóez y López, en lo que respecta a la fase del tratamiento en la cual se produce el abandono, el 62% de los pacientes pierden la adherencia o el apego durante la primera fase (11), lo cual es similar a los datos presentados en este trabajo, en el cual el 57% de los pacientes abandonó el tratamiento en la primera fase. De acuerdo con los autores, los síntomas más comunes fueron: dolor abdominal, náuseas y vómitos, en el 100% de los pacientes; por otra parte, en el estudio de Chóez y Ávila, las complicaciones presentadas por los pacientes como causa de abandono al tratamiento fueron alteraciones hepáticas (33%) y dolor abdominal (23%) (11).
En el estudio realizado por Chavarría, en el año 2022, concluye que los resultados identificaron que los factores de riesgo se encuentran el impacto en la economía del hogar, las relaciones personales, el estado psicológico y las condiciones laborales (12). En cuanto al servicio de salud, hubo relación con el tiempo de tratamiento, los efectos del medicamento, el cambio sintomatológico, la posología y forma de administración; mientras que, del tratamiento, las relaciones entre el médico o enfermera y el paciente, las condiciones del centro de salud y la flexibilidad para asistencia adicional, fueron determinantes (12). Según el trabajo de Chavarría, realizado en el año 2022, entre los factores socioeconómicos relacionados al abandono del tratamiento antituberculoso se encuentra la falta de posibilidades económicas para asistir al subcentro de salud las veces que los pacientes son citados para recibir su tratamiento, así como también, la falta de apoyo familiar e información que reciben los pacientes durante el tratamiento (12).
CONCLUSIONES
El abandono al tratamiento antituberculoso es un problema grave de salud pública, en este caso de 108 pacientes, 14 abandonaron el tratamiento. Como se mencionó anteriormente, la falta de adherencia al tratamiento implica riesgo de resistencia bacteriana. Este trabajo describe las características sociodemográficas de los pacientes que abandonaron el tratamiento, en las cuales se destaca que el abandono de la medicación es de causa multifactorial. Este es más frecuente en hombres, mayores de 50 años, y que, con frecuencia, se asocia a hábitos como alcoholismo y/o drogadicción; un factor determinante en esta práctica son los efectos adversos de la medicación antituberculosa. Como se pudo evaluar en este trabajo, el 100% de los pacientes refirió síntomas gastrointestinales.
Por último, y no menos importante, se determinó que en la fase I del tratamiento es cuando la mayoría de los pacientes abandonó la medicación; es en esta fase cuando se requiere que los pacientes se acerquen una vez al día al Centro de Salud a recibir la medicación, lo que conlleva a alteraciones en los horarios laborales de los pacientes, lo cual los hace más propensos a no asistir.
Por tal motivo, este trabajo sugiere un llamado de atención a las autoridades para evaluar la forma de administrar estos medicamentos en los pacientes con tuberculosis, con la finalidad de mejorar la adherencia al mismo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis. [Internet]. 2023 [citado 2023 Feb 11]. https://www. paho.org/es/temas/tuberculosis
2. Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis. Manual de organización y Normas Técnicas. Ministerio de Salud. 2005. http://web.minsal.cl/portal/url/ item/803048171acc60f8e04001011f0148e2.pdf
3. Torres Z, Herrera Tania. Perfil del paciente con tuberculosis que abandona el tratamiento en Chile. Rev chil enferm respir. [Internet]. 2015 [citado 2023 Feb 2]; 31(1): 52-57. http://www. scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 73482015000100008&lng=es. DOI: 10.4067/S0717- 73482015000100008
4. Cedeño Ugalde MA, Figueroa Cañarte FM, Zambrano Barre JR, Romero Castro CV, Arias Nazareno CV, Santos Andrade EA. Apoyo familiar en la adherencia al tratamiento de pacientes con tuberculosis. Dominio Las Cienc. 2019;5(1):54-68. DOI: 10.23857/dc.v5i1.850
5. Rivera O, Benites S, Mendigure J, Bonilla CA. Abandono del tratamiento en tuberculosis multirresistente: factores asociados en una región con alta carga de la enfermedad en Perú. Biomédica [Internet]. 2019 [citado 2023 Feb 2]; 39 (Suppl 2): 44- 57. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0120-41572019000600044&lng=en. DOI: 10.7705/biomedica.v39i3.4564
6. Castro Galarza CR, Cama Cristóbal MJ, Fernández Honorio IF. Apoyo familiar y adherencia al tratamiento en personas afectadas de tuberculosis. Medisur [Internet]. 2020 [citado 2023 Feb 2]; 18(5): 869-878. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2020000500869&lng=es.
7. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. [Internet]. 2003 [citado 2023 Feb 2]. https://www.paho.org/hq/ dmdocuments/2012/WHO-Adherence-Long-TermTherapies-Spa-2003.pdf
8. Merino Caballero M, Jiménez Cerrufo DE, Vera Cordoba MR. Factores que inciden en el abandono del tratamiento antituberculoso en los pacientes que acuden a los subcentros de salud en la ciudad de Milagro, 2019. Más Vita. Rev. Cienc. Salud [Internet]. 2022 [citado 2023 Feb 2]; 3(4):26-32. https:// acvenisproh.com/revistas/index.php/masvita/article/ view/258. DOI: 10.47606/ACVEN/MV0078
9. Huasco Batalla N, Orozco López R. Factores de abandono del tratamiento en tuberculosis pulmonar, relación Ecuador y países sudamericanos, 2013- 2017. Trabajo de titulación. [Internet]. 2018 [citado 2023 Feb 2]. https://repositorio.unemi.edu.ec/ bitstream/123456789/4196/1/FACTORES%20 DE%20ABANDONO%20DE%20TRATAMIENTO%20 EN%20TUBERCULOSIS%20PULMONAR%252c%20 RELACION%20ECUADOR%20Y%20PAISES%20 SUDAMER.pdf
10. Montúfar Sandovalin MD, Noboa Viteri EJ. Factores asociados al abandono de tratamiento en los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar BK+ en la ciudad de Guayaquil durante el año 2012. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Enfermería. [Internet]. 2013 [citado 2023 abril 6]. http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/3719
11. Chóez Ávila KM, López Gómez BE. Abandono del tratamiento de tuberculosis en pacientes de 20 a 60 años que acuden al Centro de Salud Guasmo sur, año 2021. Trabajo de Titulación. [Internet]. 2022 [citado 2023 abril 6]. http://repositorio.ucsg.edu.ec/ handle/3317/18547
12. Chavarría Mendoza AE. Abandono del tratamiento antifímico en pacientes de un centro de salud de Guayaquil, 2022. Repositorio Institucional - UCV [Internet]. 2022 [citado 2023 abril 6]. https:// repositorio.ucv.edu.pe/handle/20.500.12692/94217
ACERCA DE LOS AUTORES
1. Olga Argentina Muñoz Roca Licenciada en enfermería, Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Especialista en enfermería en cuidados críticos. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Magister en Educación Superior. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Docente de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Carrera de Enfermería. Guayaquil, Ecuador. Diplomado en control de infecciones y seguridad del paciente. Enfermera de Control de Infecciones. Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-2543-0157
2. Arturo Josue Moreno Gaona Licenciado en Enfermería, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Maestrante en Salud Pública, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Enfermero asistencial en el área de hemodiálisis del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil, Ecuador. Docente universitario, Universidad Estatal de Milagro. Milagro, Ecuador. ORCID: 0009-0008-9886-5219
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.131
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 16 – 23
Hiperfosfatemia y su correlación con calcificaciones vasculares en enfermos renales crónicos no dialíticos
Hyperphosphatemia and its correlation with vascular calcifications in patients with non-dialytic chronic kidney disease
Hiperfosfatemia e sua correlação com calcificações vasculares em pacientes com doença renal crônica não dialítica
Tatiana Carolina Marcillo Pin (1) , Patricia Lisseth Borrero Párraga (2)
Hospital de Especialidades Portoviejo. Portoviejo, Ecuador. 2 Hospital Miguel H. Alcívar. Bahía de Caráquez, Ecuador.
Correspondencia a:
Tatiana Carolina Marcillo Pin
drataty3000@hotmail.com
Recibido: 6 de agosto, 2022
Arbitrado: 12 de septiembre, 2022
Aceptado: 8 de noviembre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
ARTÍCULO ORIGINAL
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RESUMEN
Introducción: El paciente con enfermedad renal crónica (ERC) tiene un alto riesgo de mortalidad, ya sea por su patología de base o por complicaciones cardiovasculares; sin embargo, no se otorga la importancia debida a las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociados a ERC como entidad, la cual incrementa la mortalidad en estos pacientes. El objetivo es analizar la relación entre fósforo y niveles de calcificación vascular en pacientes renales crónicos.
Materiales y Métodos: Análisis observacional descriptivo con características analíticas transversales, para lo cual se recolectó información de las historias clínicas y realización de score calcio en tomografía computarizada multicorte coronario de 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERC estadios 3 y 4, hospitalizados en la Clínica Guayaquil, durante el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021.
Resultados: El valor p del análisis de varianza de la regresión es menor que el nivel de significancia, con un modelo de regresión estadísticamente significativo; la relación que existe entre ambas variables es muy fuerte según el coeficiente de correlación r=0.92, lo que indica que cuando el fósforo aumenta, la puntuación del calcio también se incrementa.
Conclusiones: En este trabajo podemos establecer que existe correlación entre niveles elevados de fósforo con la presencia de calcificaciones vasculares.
Palabras clave: Calcificación Vascular; Hiperfosfatemia; Insuficiencia Renal Crónica
ABSTRACT
Introduction: Patients with chronic kidney disease (CKD) have a high risk of mortality, either due to their underlying pathology or cardiovascular complications; however, due importance is not given to bone and mineral metabolism disorders associated with CKD as an entity, which increases mortality in these patients. The objective is to analyze the relationship between phosphorus and vascular calcification levels in chronic kidney patients.
Materials and Methods: Observational descriptive analysis with crosssectional analytical characteristics, for which information was collected from the clinical histories and the performance of the calcium score in coronary multislice computed tomography of 100 consecutive patients diagnosed with CKD stages 3 and 4, hospitalized at Clínica Guayaquil, for the period between the years 2020 and 2021.
Results: The p value of the regression analysis of variance is less than the significance level, with a statistically significant regression model; the relationship between both variables is very strong according to the correlation coefficient r=0.92, which indicates that when phosphorus increases, the calcium score also increases.
Conclusion: In this work we can establish that there is a correlation between high levels of phosphorus with the presence of vascular calcifications.
Key words: Vascular Calcification; Hyperphosphatemia; Renal Insufficiency, Chronic
RESUMO
Introdução: Os doentes com doença renal crônica (DRC) apresentam um elevado risco de mortalidade, quer pela patologia de base, quer pelas complicações cardiovasculares; entretanto, não se dá a devida importância aos distúrbios do metabolismo ósseo e mineral associados à DRC como entidade que aumenta a mortalidade nesses pacientes. O objetivo é analisar a relação entre o fósforo e os níveis de calcificação vascular em pacientes renais crônicos.
Materiais e Métodos: Análise descritiva observacional com características analíticas transversais, para a qual foram coletadas informações das histórias clínicas e da realização do escore de cálcio na tomografia computadorizada multislice coronariana de 100 pacientes consecutivos diagnosticados com DRC estágios 3 e 4, internados na Clínica Guayaquil, para o período compreendido entre os anos de 2020 e 2021.
Resultados: O valor p da análise de regressão de variância é menor que o nível de significância, com um modelo de regressão estatisticamente significativo; a relação entre ambas as variáveis é muito forte de acordo com o coeficiente de correlação r=0,92, o que indica que quando o fósforo aumenta, o escore de cálcio também aumenta.
Conclusões: Neste trabalho podemos estabelecer que existe uma correlação entre níveis elevados de fósforo com a presença de calcificações vasculares.
Palavas-chave: Calcificação Vascular; Hiperfosfatemia; Insuficiência Renal Crônica
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como una enfermedad de anormalidad o infuncionalidad renal por un tiempo mayor a 3 meses y que se mide a través del filtrado glomerular (1). Es considerada como un problema de salud pública en aumento, junto a enfermedades de alta prevalencia como la hipertensión arterial y la diabetes (1). Las guías internacionales proponen su manejo y estudio de acuerdo al filtrado glomerular y la microalbuminuria, por cuanto la combinación de ambas permite obtener un cuadro que determina el riesgo de su progresión (1).
El desarrollo y la progresión de la ERC causan graves alteraciones en el mantenimiento del metabolismo del calcio y del fósforo, asociado a cambios hormonales implicados en la regulación de estos iones. El término trastorno mineral y óseo en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) resume todas las alteraciones bioquímicas, renales osteodistróficas, calcificaciones extraóseas y elevada mortalidad cardiovascular (2). Clínicamente, estos trastornos se manifiestan por: hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipofosfatemia, calcificación vascular, y calcifilaxis. Estos factores están asociados con una alta morbilidad y mortalidad cardiovascular y, a medida que progresa la ERC, las cifras son alarmantes (2).
El papel del fósforo y calcificación vascular
El fósforo es un mineral ampliamente presente en la naturaleza como fosfato. Aproximadamente, entre el 80% y el 85% del fósforo corporal total se encuentra en los huesos y los dientes en forma de sales de calcio, alrededor del 15% al 20% está presente en los fluidos corporales y los tejidos blandos. Es de destacar que los niveles de fósforo circulante, es decir, la fracción medible en la práctica clínica representa solo el 0,1% del mismo (3).
La aparente participación del fósforo sérico en la calcificación vascular se deriva de estudios de pacientes con enfermedad renal y trabajos que detallan síndromes genéticos que resultan en hiperfosfatemia, en donde se asocia la presencia de mutaciones en los genes del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y difosfato de uridina N-acetil-D-galactosamina (3). El fósforo está involucrado en varios mecanismos que promueven y desencadenan la progresión de las calcificaciones vasculares, que incluyen: (a) la transición de las células del músculo liso vascular renal (VSMC) de un fenotipo contráctil a uno osteocondrogénico y la mineralización de la matriz extracelular de las VSMC; (b) inducción de apoptosis de las VSMC; (c) inhibición de la diferenciación de monocitos/ macrófagos en células de tipo osteoclasto; (d) aumento de los niveles del FGF-23; (e) reducción en la expresión de Klotho (3).
Durante la ERC, la hiperfosfatemia puede considerarse una toxina urémica, debido a sus efectos en los sistemas biológicos, que son extremadamente importantes, incluso en etapas tempranas de la enfermedad. Por lo tanto, en combinación con varios factores puede causar daño en varias células y tejidos, el corazón y los vasos sanguíneos. De hecho, se asocia fuertemente con la calcificación vascular y valvular, la arteriosclerosis y un mayor riesgo de muerte cardiovascular, especialmente en pacientes con ERC avanzada (4).
Calcificación vascular
La calcificación cardiovascular está asociada con varias enfermedades, incluida la enfermedad renal en etapa terminal y la enfermedad cardiovascular. El depósito de fosfato de calcio, especialmente en forma de apatita, es el sello distintivo de calcificación vascular y puede ocurrir en los vasos sanguíneos, el miocardio y las válvulas cardíacas. Hay depósitos de fosfato de calcio en distintas capas de los vasos sanguíneos y son asociados con diversas patologías, entre ellas la ERC. De allí que la calcificación cardiovascular sea considerada una condición altamente prevalente en todas las etapas de la ERC y directamente asociada con un aumento de la morbilidad y mortalidad global.
Inicialmente, en los estudios de riesgo cardiovascular no se incluía la función renal o la albuminuria como factores de riesgo, lo que llevó a que no se tomara en cuenta la ERC como factor de riesgo cardiovascular. No sería sino en los últimos veinte años que nuevos estudios demostraron la relación entre la ERC y las enfermedades cardiovasculares, al punto que en el 2003 las guías de manejo de hipertensión arterial en Estados Unidos (5) y Europa (6) la consideraron por primera vez factor de riesgo independiente, siendo desde entonces considerado un factor de riesgo cardiovascular mayor, equiparable a los clásicos (7). La prevalencia de calcificación vascular en la ERC es muy elevada, siendo más grave y de progresión más rápida que en la población general, sobre todo en los pacientes en diálisis, donde llega a alcanzar a más del 80% de los pacientes; en los pacientes que no están sometidos a diálisis, la prevalencia es del 47% al 83% (8). Las calcificaciones vasculares son más prevalentes conforme empeora la función renal (8).
Diagnóstico de la calcificación vascular
Entre las formas de detección de enfermedades vasculares se encuentra el índice tobillo-brazo (ITB) (9); la radiología convencional es otra forma de detección de depósitos de calcio a nivel vascular. Ejemplo de ello es el índice de Kauppila (10) y los estudios ecográficos han facilitado la detección de calcificación vascular, abaratando las técnicas y haciéndolas no invasivas (11), planteando como ventajas la propuesta de CALC score en arteria carótida, aorta y miembros inferiores (12).
Parte importante de la evolución que han tenido los estudios de imágenes ha sido la tomografía computarizada (TC) (13), la cual desde el estudio de Agatston et al. en 1990 (14) serviría de base para el establecimiento de un método cuantitativo estandarizado de medición de la calcificación en el árbol coronario, siendo usado luego este método en diversos estudios donde se relacionaba el puntaje de este calcio score con el riesgo de morbimortalidad cardiovascular (15-18).
La TC se considera el estándar de oro para analizar y cuantificar la calcificación vascular (19,20). Numerosos estudios han demostrado que la puntuación de calcio coronario o calcio score es un predictor esencial y fiable, a medida que los niveles de calcio aumentan, la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares también aumenta (21-23). En un estudio de viabilidad, los pacientes con un calcio score superior a 400 tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, mientras que los que puntuaban de 1 a 400 tenían el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular que aquellos con una puntuación de cero (24). Rennenberg et al. analizaron los resultados de 30 estudios diferentes y encontraron un riesgo de incidencia y mortalidad de enfermedades cardiovasculares de tres a cuatro veces mayor en pacientes con calcificación vascular (25).
El calcio score puede ayudar a la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares (26,27). Además, el calcio score en las arterias coronarias ayuda a mejorar la predicción del riesgo en grupos de riesgo intermedio cuando se combina con otros métodos tradicionales de clasificación de riesgo clínico (28). Como método de imagen no invasivo relativamente económico, la tomografía computarizada coronaria (TCC) se ha convertido en un método de examen esencial para el diagnóstico clínico, con alta sensibilidad (95–99%) y alto valor predictivo negativo (97–99%) (29). La resolución de la TCC actualmente disponible es de 0,5 a 1 mm, y se usa ampliamente para prevenir y examinar la enfermedad coronaria. El objetivo de este trabajo es analizar la relación entre hiperfosfatemia y la presencia de calcificaciones vasculares en pacientes renales crónicos no dialíticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo con características analíticas transversales, cuya hipótesis es establecer si los niveles elevados de fosforo sérico están relacionados con la aparición rápida de calcificaciones vasculares en los pacientes renales crónicos en cualquier estadio. Para comprobar aquello se recolectó información de las historias clínicas y realización de TCC de 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERC estadios 3 y 4, los cuales fueron hospitalizados en la Clínica Guayaquil durante el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021.
El calcio score se realizó mediante la medición automática del software del tomógrafo, con asesoría y reportes del servicio de Imagenología. Se tomaron como criterios de inclusión pacientes con ERC, sin antecedentes de calcificaciones vasculares previas.
Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban agudización de su cuadro renal. Los datos recolectados fueron tabulados en Microsoft Excel y analizados con el software Minitab 19.
RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes consecutivos con ERC en estadios 3 y 4, con niveles de creatinina basal entre 1.85 – 3.6 mg/dl. Los valores basales de fósforo en sangre fueron 6.5 – 12 mg/dl. Entre las características de la población se identificó que la mayoría de la población corresponde al sexo masculino (62%) (figura 1).
Figura 1. . Población estudiada de acuerdo al sexo. Fuente: Departamento de estadística, Clínica Guayaquil.
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Figura 2. Población según grupos etarios. Fuente: Departamento de estadística, Clínica Guayaquil.
Además, la mayoría de los pacientes estudiados presentaron ERC en estadio 4 (figura 3). Cabe recalcar que el 100% de los pacientes en estudio presentaban patologías asociadas de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.
Figura 3. . Población de acuerdo con estadio de ERC. Fuente: Departamento de estadística, Clínica Guayaquil.
Como resultado final se constata que el valor p del análisis de varianza de la regresión es 0.000 (Tabla 1), siendo menor que el nivel de significancia (0.05) rechazando así la hipótesis nula; por lo tanto, el modelo de regresión es estadísticamente significativo, y la relación que existe entre ambas variables es muy fuerte de acuerdo con el coeficiente de correlación r=0.92. Se observa en la figura 4 una correlación positiva, que indica que cuando el fósforo aumenta, el score calcio también aumenta.
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Con el coeficiente de determinación R2=84.3%, se afirma que el modelo de regresión puede explicar 84.31% de la variación en el score calcio, lo cual indica que la calidad del ajuste es satisfactoria (figura 4).
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Figura 4. Abandono del tratamiento antifímico, según la fase de tratamiento y el año.
Se pudo determinar que el 100% de la población presenta score calcio con una puntuación por encima de 100, con presencia ligera de carga de placa, por lo consiguiente, con un riesgo cardiovascular moderado, que se relaciona con hiperfosfatemia.
Gráfico 6. Hábitos de los pacientes que abandonaron el tratamiento.
DISCUSIÓN
Se describen las características de una población con ERC en estadíos tempranos; determinando la hiperfosfatemia como indicador de calcificación vascular.
La ERC y su relación entre niveles altos de fósforo con calcificaciones vasculares, tienen una gran importancia en la morbi-mortalidad de este grupo de pacientes. En este trabajo se confirmó que los pacientes con ERC sin proceso de hemodiálisis, ya presentan valores elevados de fósforo y presencia de calcificaciones vasculares, como lo destacan Tsuchiya y Akihisa (30), en donde describe relación entre aparición rápida de calcificaciones vasculares y niveles séricos de fósforo.
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes con ERC. El alto riesgo cardiovascular puede deberse en parte a un exceso de calcificación vascular, que se observa incluso en pacientes no dialíticos con típicos factores de riesgo como hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo (7).
El conocimiento de la presencia de calcificaciones vasculares permite diagnósticos más oportunos, mejorando la valoración individual del riesgo cardiovascular en los pacientes renales, que evitaría la progresión de calcificaciones vasculares y sus consecuencias tanto de salud, como económicas para los sistemas de salud. Esta valoración de las calcificaciones vasculares debería realizarse en todos los pacientes renales, principalmente enfocándose en las etapas no dialíticas para su mejor control. La conveniencia de un diagnóstico oportuno con la medición de trastornos del metabolismo mineral es de suma importancia por lo cual debe priorizarse la medición de biomarcadores, en este caso el fósforo.
Una de las dificultades para el médico clínico en el primer contacto es buscar la prevalencia de calcificaciones vasculares en enfermos renales en estadios tempranos 3 y 4. Desafortunadamente, no existe un tratamiento que haya demostrado la regresión de la calcificación vascular; sin embargo, la prevención y el control metabólico deberían ser considerados como la mejor opción para prevenir muertes por enfermedad cardiovascular, tal como ha sido demostrado en los estudios de Bover et al. (31), en donde los autores justifican el uso de la evaluación de la calcificación vascular en la práctica clínica habitual de nefrología, porque este evento es un predictor importante del resultado clínico en estos pacientes.
CONCLUSIONES
En este estudio sobre correlación entre niveles de fósforo y calcificación vascular, se estableció la correlación directa que existe entre niveles elevados de fósforo con la presencia de calcificaciones vasculares (r=0.92, p 0.05). Con base al estudio realizado el beneficiario directo es el paciente renal crónico, que con un estudio de fácil acceso podría encaminar un diagnóstico más oportuno ante la presencia de calcificación vascular.
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ACERCA DE LOS AUTORES
1. Tatiana Carolina Marcillo Pin. Médico cirujano. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabi. Ecuador. Posgrado de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Samborondón, Ecuador. Actual médico especialista en Medicina Interna. Hospital de Especialidades Portoviejo. Portoviejo, Ecuador. ORCID: 0000-0001-6658-5505
2. Patricia Lisseth Borrero Párraga. Médica cirujana. Universidad Técnica de Manabi. Ecuador. Posgrado de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Samborondón, Ecuador. Actual médico especialista en Medicina Interna. Hospital Miguel H. Alcivar. Bahía de Caráquez, Ecuador. ORCID: 0000-0003-0280-4339
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.119
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 24 – 27
Expresión parcial del síndrome de cimitarra en la edad adulta, reporte de caso
Partial expression of scimitar syndrome in the adulthood, case report
Expressão parcial da síndrome da cimitarra na idade adulta, relato de caso
Arianne Bedor Mosquera (1) , Guillermo Vinicio Granizo Mena (1) , Angélica Zárate Zapata (1) , César Arreaga Pérez (1)
Departamento de Cardiología, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador
Correspondencia a:
Arianne Bedor Mosquera
Recibido: 1 de agosto, 2022
Arbitrado: 6 de septiembre, 2022
Aceptado: 4 de octubre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
ARTÍCULO ORIGINAL
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RESUMEN
El drenaje venoso anómalo de las venas pulmonares derechas en la vena cava inferior o aurícula derecha mediante un conducto descendente es conocido como síndrome de la cimitarra, es un defecto cardiaco congénito poco frecuente. Varias son sus características anatomopatológicas, un grupo de pacientes permanecen asintomáticos y no las expresan en su totalidad, por lo que puede pasar inadvertido su diagnóstico. En el presente caso, reportamos una variante de este síndrome, una mujer adulta con expresión incompleta, quien únicamente reportó hemoptisis como síntoma inicial y en la radiografía estuvo la clave.
Palabras clave: Síndrome de Cimitarra; Cardiopatías Congénitas; Adulto
ABSTRACT
Anomalous venous drainage of the right pulmonary veins into the inferior vena cava or right atrium via a descending duct is known as scimitar syndrome, it is a rare congenital heart defect. There are several pathological characteristics; a group of patients remain asymptomatic and do not fully express them, so their diagnosis may go unnoticed. In the present case, we report a variant of this syndrome, an adult woman with incomplete expression, who only reported hemoptysis as the initial symptom and the radiograph was the key for the diagnosis.
Key words: Scimitar Syndrome; Heart Defects, Congenital; Adult
RESUMO
A drenagem venosa anômala das veias pulmonares direitas para a veia cava inferior ou átrio direito através de um ducto descendente é conhecida como síndrome da cimitarra, é um defeito cardíaco congênito raro. Existem várias características patológicas; um grupo de pacientes permanece assintomático e não os expressa totalmente, de modo que seu diagnóstico pode passar despercebido. No presente caso, relatamos uma variante dessa síndrome, uma mulher adulta com expressão incompleta, que relatou apenas hemoptise como sintoma inicial e a radiografia foi a chave para o diagnóstico.
Palavras-chave: Síndrome de Cimitarra; Cardiopatias Congênitas; Adulto
INTRODUCCIÓN
El síndrome de la cimitarra es una enfermedad congénita rara que consiste en el drenaje parcial anómalo de las venas pulmonares derechas hacia la vena cava inferior (VCI) o aurícula derecha, en lugar de la aurícula izquierda, este drenaje es a través de un conducto descendente que en la placa radiológica crea una imagen similar a la espada turca o cimitarra (1). Su prevalencia es de aproximadamente 0,4% a 0,7% en la población general y representa el 3% a 6% de las conexiones venosas anómalas parciales cuando no se encuentra asociado a otros defectos congénitos (2-6). A menudo se asocia a hipoplasia de la arteria pulmonar y del pulmón derecho, esta parte del pulmón suele recibir flujo sanguíneo arterial mediante vasos colaterales que emergen de la aorta abdominal y hasta un 25% de pacientes presentan defectos del septo auricular o ventricular, ductus arterioso persistente, coartación de aorta o tetralogía de Fallot (2-6).
La gravedad y presentación clínica de este síndrome a menudo dependen de la edad del diagnóstico. En la edad adulta, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y su evolución natural es benigna, algunos pacientes presentan síntomas secundarios a la sobrecarga del ventrículo derecho, por lo que la decisión del tratamiento quirúrgico irá de la mano de los defectos congénitos asociados y de la sintomatología (3). Se presenta el caso de una paciente adulta en quien se diagnosticó esta patología.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Femenino de 22 años que ingresa con cuadro clínico de 3 semanas de evolución, caracterizado por disnea clase funcional NYHA I, con episodio único de hemoptisis mientras realizaba actividad física. En la exploración física cardiovascular no se evidencian alteraciones. Debido a la sintomatología, se solicita inicialmente una radiografía de tórax (figura 1A).
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Figura 1.A. Radiografía de tórax, imagen característica de la cimitarra (flecha amarilla). B. En la flecha se evidencia el conducto colector que drena hacia la VCI.
Por el hallazgo característico descrito en el síndrome de la cimitarra, se realizaron otros estudios. El ecocardiograma objetivó el drenaje venoso pulmonar derecho a través de una vena colectora que drena a nivel infradiafragmático y dilatación de las venas suprahepáticas, la función del ventrículo derecho se encontraba normal, sin signos de hipertensión pulmonar. El cateterismo cardíaco derecho evidenció normotensión en el circuito veno-capilar y arterial pulmonar. Drenaje anómalo parcial de venas pulmonares derechas hacia un hemoducto venoso que drena la sangre en la porción posterior de la VCI antes de ingresar al corazón (signo de la cimitarra) midiendo 9.64 mm y 10.76 mm en la desembocadura de la VCI, la misma que mide 15.92 mm antes de desembocar en la AD (figura 1B). Se describe una imagen similar en la angiotomografía de tórax (figura 2A).
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Figura 2.A. Angiotomografía de tórax prequirúrgica, corte coronal, donde se evidencia conducto colector (flecha amarilla). B. Angiotomografía de tórax postquirúrgica, corte coronal, se señala tubo de ePTFE que conecta la circulación pulmonar con la aurícula
Considerando la sintomatología, se decide el planteamiento de resolución quirúrgica. Al mes del diagnóstico paciente fue sometida a cirugía de reparo de retorno venoso pulmonar anómalo parcial más derivación de conducto pulmonar hacia la aurícula izquierda con un tubo de ePTFE anillado No. 8 mm (figura 2B). El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones y la paciente fue dada de alta a los 6 días. Se mantiene en seguimiento, no ha presentado nuevos episodios de hemoptisis, a los 3 meses retomó la actividad física de alta intensidad, a la fecha asintomática.
DISCUSIÓN
El término “cimitarra” se lo acuña por la imagen de una espada turca curva que se evidencia en la radiografía de tórax, esta denominación fue utilizada por primera vez por Halasz et al. en 1956 describiendo los hallazgos radiográficos como una densidad tubular a lo largo del borde cardíaco derecho refiriéndose a la forma de esta conexión venosa pulmonar anómala total o parcial del pulmón derecho a la vena cava inferior (1-3). Es una enfermedad congénita con una incidencia reportada de 0,4% a 0,7%. En el 90% de los casos afecta el lado derecho, asociándose con una frecuencia de 80% al 90% a defectos del septo auricular (6).
Los síntomas varían y van ligados con mayor frecuencia a malformaciones cardíacas, su presentación es variable, frecuentemente se asocia a hipoplasia del pulmón derecho y alteraciones bronquiales; puede acompañarse de hipoplasia de la arteria pulmonar derecha,dextrocardia, vascularización anómala de aorta hacia el pulmón derecho (secuestro pulmonar), comunicación interauricular o interventricular, tetralogía de Fallot o coartación aórtica, predominando en las mujeres, como en el caso presentado. El 30% de estos pacientes tienen un peor pronóstico, el cual se encuentra asociado a una enfermedad más grave relacionada con hipertensión pulmonar; en el 70% de los pacientes que presentan la variante parcial, no se evidencian estas patologías asociadas (2-5). En la edad adulta como en el caso que reportamos, la expresión del síndrome era incompleta y no se asoció a otras malformaciones, considerándose la razón de la poca sintomatología y el tiempo de presentación, fue un único síntoma el que llevó a los estudios complementarios.
La forma adulta suele ser bien tolerada desde el punto de vista clínico y con mejor pronóstico. Según la asociación de las distintas anomalías, la sintomatología puede variar desde asintomático a sintomatología leve como infecciones respiratorias de repetición, normalmente del lóbulo pulmonar inferior derecho, por el menor riego sanguíneo y la hemoptisis secundaria a la hipertensión pulmonar (4-5).
La relevancia del caso expuesto es el diagnóstico en la edad adulta, sin presencia de cardiopatías congénitas asociadas y leve sintomatología, lo cual hizo que pase desapercibida durante la infancia. Se realiza corrección quirúrgica para evitar complicaciones futuras como infecciones respiratorias e hipertensión pulmonar, considerando que la cirugía tiene buen pronóstico cuando la enfermedad se manifiesta en la edad adulta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pisarevsky Ana A., Petrucci Enrique A. Síndrome de la cimitarra. Medicina (B. Aires) [Internet]. 2005 Oct [citado 2022 Jun 04]; 65(5): 430-430. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0025-76802005000500010&lng=es
2. Vida VL, Guariento A. A sword threatening the heart: The scimitar syndrome. JTCVS Tech. 2020 Jan 25; 1:75-80. DOI: 10.1016/j.xjtc.2020.01.017
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5. Wang H, Kalfa D, Rosenbaum MS, Ginns JN, Lewis MJ, Glickstein JS, Bacha EA, Chai PJ. Scimitar Syndrome in Children and Adults: Natural History, Outcomes, and Risk Analysis. Ann Thorac Surg. 2018 Feb;105(2):592- 598. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.06.061 Epub 2017 Oct 18.
6. Li C, Teng P, Yang Y, Ni Y, Ma L. Partial anomalous pulmonary venous connection associated with hemoptysis: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(23):e15893. DOI: 10.1097/MD.0000000000015893
ACERCA DE LOS AUTORES
1. Arianne Bedor Mosquera. Médico, Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico post-gradista de Cardiología, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-1831-2390
2. Guillermo Vinicio Granizo Mena. Médico. Universidad Nacional de Chimborazo. Riobamba, Ecuador. Magister en biología de las enfermedades infecciosas, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito, Ecuador. Máster Universitario en Sistemas Integrados de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales, la Calidad, el Medio Ambiente y la Responsabilidad Social Corporativa, Universidad Internacional de La Rioja. Médico postgradista de Cardiología, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-6509-8542
3. Angélica Zárate Zapata. Médico. Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico post-gradista de Cardiología, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-1731-3914
4. César Arreaga Pérez. Médico, Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico post-gradista de Cardiología, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0002-5645-9721
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.112
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 28 – 32
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Reporte de caso clínico
Obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Clinical case report
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Relato de caso clínico
Indira Yánez Álvarez (1) , Maxwell Velasco Salazar (1) , Rómulo Cabezas Orozco (1) , Evita Quintero Cevallos (2), Juan Ordóñez Fernández (2) , Eliana Cerón López (3)
Departamento de Cirugía Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador. Departamento de Anestesiología Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador. Departamento de Perfusión Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Guayaquil – Ecuador.
Correspondencia a:
Indira Yánez Álvarez
Recibido: 5 de agosto, 2022
Arbitrado: 15 de septiembre, 2022
Aceptado: 8 de octubre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
ARTÍCULO ORIGINAL
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RESUMEN
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad hereditaria común que ocurre en 1 de cada 500 individuos y afecta a ambos sexos, aunque las mujeres son diagnosticadas con menos frecuencia que los hombres. Hasta en un 60% de los adolescentes y adultos la enfermedad se hereda de forma autosómica dominante, causado por mutaciones en genes de proteínas sarcoméricas cardíacas. Sus manifestaciones clínicas son variadas, desde la hipertrofia ventricular izquierda asintomática o la insuficiencia cardíaca progresiva, hasta la muerte súbita cardíaca. Los síntomas comunes incluyen disnea, dolor torácico, palpitaciones y síncope. Se presenta el caso de un paciente masculino de 46 años, con diagnóstico previo de miocardiopatía hipertrófica a los 26 años, ingresa con disnea de esfuerzo clase funcional IV y cianosis periférica. Por medio del ecocardiograma transtorácico se confirma el diagnóstico de una miocardiopatía hipertrófica severa obstructiva del ventrículo izquierdo, requiriendo miectomía septal, con favorable evolución.
Palabras clave: Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva; Muerte Súbita Cardíaca; Obstrucción del Flujo de Salida Ventricular Izquierdo
ABSTRACT
Anomalous venous drainage of the right pulmonary veins into the inferior vena cava or right atrium via a descending duct is known as scimitar syndrome, it is a rare congenital heart defect. There are several pathological characteristics; a group of patients remain asymptomatic and do not fully express them, so their diagnosis may go unnoticed. In the present case, we report a variant of this syndrome, an adult woman with incomplete expression, who only reported hemoptysis as the initial symptom and the radiograph was the key for the diagnosis.
Key words: Scimitar Syndrome; Heart Defects, Congenital; Adult
RESUMO
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença hereditária comum que ocorre em 1 em 500 indivíduos e afeta ambos os sexos, embora as mulheres sejam diagnosticadas com menos frequência do que os homens. Em até 60% dos adolescentes e adultos, a doença é herdada de forma autossómica dominante, causada por mutações em genes para proteínas sarcoméricas cardíacas. Suas manifestações clínicas são variadas, desde hipertrofia ventricular esquerda assintomática ou insuficiência cardíaca progressiva até morte súbita cardíaca. Os sintomas comuns incluem dispneia, dor torácica, palpitações e síncope. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, 46 anos, com diagnóstico prévio de cardiomiopatia hipertrófica aos 26 anos, admitido com dispneia de esforço classe funcional IV e cianose periférica. Por meio do ecocardiograma transtorácico, confirmase o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva grave do ventrículo esquerdo, necessitando de miectomia septal, com evolução favorável.
Palavras-chave: Cardiomiopatia Hipertrófica; Morte Súbita Cardíaca; Obstrução da Via de Saída Ventricular Esquerda
INTRODUCCIÓN
Desde la descripción original de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) hace más de 60 años, se han utilizado varios nombres para describir esta patología, incluyendo estenosis subaórtica hipertrófica idiopática y cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. La MCH ocurre en 1 de cada 500 individuos y afecta a ambos sexos, aunque las mujeres son diagnosticadas con menos frecuencia que los hombres (1). Existen estudios que indican una prevalencia relacionada con la edad, con tasas notablemente menores en pacientes diagnosticados antes de los 25 años (2).
En el 50-60% de los casos, la MCH es una enfermedad de origen genético autosómica dominante (3). La hipertrofia miocárdica se genera por mutaciones en los genes que codifican los componentes sarcoméricos del músculo cardíaco como la proteína miosina-7 (40%), proteína C de unión a la miosina tipo cardíaco (40%), troponina T (5%) y troponina I (5%), siendo la base de los fenómenos que participan en su fisiopatología (1). Entre el 5 y 10% de los casos en adultos tienen su causa en otra anomalía genética, incluidas enfermedades metabólicas (enfermedad de Anderson-Fabry) y neuromusculares hereditarias, anomalías cromosómicas (miocardiopatías mitocondriales) y síndromes genéticos (síndrome de Noonan o LEOPARD) (4).
Otros trastornos infiltrativos como la amiloidosis cardíaca y el uso crónico de fármacos como esteroides anabolizantes, tacrolimus e hidroxicloroquina pueden causar hipertrofia ventricular izquierda (4). Existen otras condiciones que producen hipertrofia ventricular izquierda secundaria como el remodelado cardiaco en los atletas de alta competencia, cambios morfológicos debidos a hipertensión arterial sistémica de larga data, lesiones obstructivas del lado izquierdo (estenosis valvular o subvalvular) y cardiomiopatía por estrés (5). El diagnóstico de MCH se define por un grosor de pared mayor o igual a 15 mm en uno o más segmentos miocárdicos del ventrículo izquierdo (VI), determinado por cualquier técnica de imagen (ecocardiografía, resonancia magnética o tomografía). La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) puede estar presente o se desarrolla con el tiempo en la mayoría de los pacientes con MCH, sin embargo, un tercio de los pacientes no presenta obstrucción del TSVI (6). El fenotipo de la enfermedad también incluye la presencia de fibrosis miocárdica, anomalías morfológicas del aparato valvular mitral, función anómala de la microcirculación coronaria y anomalías electrocardiográficas. La historia clínica del paciente con sospecha de MCH debe incluir una historia familiar de hasta 3 generaciones para identificar parientes con la patología o con riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) (7). Los síntomas más comunes incluyen: fatiga y disnea, así como dolor torácico, palpitaciones y síncope. Es frecuente el hallazgo de soplos, uno derivado del movimiento sistólico anterior (SAM) de la válvula mitral, que conduce a la coaptación deficiente de los velos y a la regurgitación mitral (soplo mesosistólico en el ápex que se irradia hacia la axila), y otro soplo debido al flujo turbulento por el tracto de salida del ventrículo izquierdo, similar al soplo de estenosis aórtica. El objetivo de este reporte es presentar el caso clínico de un paciente joven con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y su resolución quirúrgica oportuna.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Masculino de 46 años, con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica desde los 26 años, sin antecedentes patológicos familiares, con historia de síncopes con el esfuerzo, los cuales empeoran y reaparecen con menor esfuerzo. A su ingreso con cuadro clínico de 20 días de evolución con disnea clase funcional II que progresó a clase IV y cianosis periférica, por lo que es evaluado mediante ecocardiograma el cual evidencia miocardiopatía hipertrófica obstructiva, siendo referido para su evaluación y tratamiento. A su ingreso presenta presión arterial 124/83 mmHg, FC 74 lpm, ruidos cardiacos rítmicos, soplo multifocal sistólico en foco mitral grado III/IV, electrocardiograma con ritmo sinusal, recibiendo tratamiento con carvedilol 25 mg BID. Se realiza ecocardiograma transtorácico (ETT) en reposo que reporta: cardiomiopatía hipertrófica asimétrica con obstrucción en vía de salida del VI con gradiente pico en reposo de 30 mmHg, septum de 21 mm, función ventricular conservada (FE 65%), válvula mitral sin alteraciones (figura 1A).
Al ETT con maniobras de Valsalva se encuentra gradiente transvalvular aórtico de 74 mmHg, se aprecia SAM de la válvula mitral con insuficiencia leve. Se plantea resolución quirúrgica para realizar miectomía septal (figura 2A). A través de esternotomía media, con circulación extracorpórea (CEC) en hipotermia moderada de 33ºC, se realiza aortotomía transversa, miectomía septal con bisturí, extrayendo 2 fragmentos de 10x20x5 mm, y varios otros fragmentos de menor tamaño (figura 2B).
Figura 2.A. Ecocardiografía 4 cámaras preoperatoria, se evidencia aumento significativo del septum interventricular. B. Ecocardiografía 4 cámaras posoperatoria.
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Figura 2.A. Campo operatorio, se observa abombamiento del septum interventricular (flecha amarilla). B. Pieza anatómica, tejido del septum interventricular resecado.
Salida de CEC con bloqueo auriculoventricular completo, posteriormente recobra ritmo sinusal. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio reportó gradiente VI-Ao de 6 mmHg, con insuficiencia mitral leve, sin evidencia de insuficiencia aórtica o comunicación interventricular. Paciente con evolución postoperatoria satisfactoria, el electrocardiograma que demuestra bloqueo de rama izquierda, egresando de alta al séptimo día. En control ecocardiográfico postoperatorio se evidencia septo de 13 mm con movimiento atípico, función sistólica del VI preservada con fracción de eyección de 60%, gradiente máximo estimado en válvula aórtica de 14 mmHg, remodelado concéntrico leve, alteración de la relajación ventricular izquierda (figura 1B). Los resultados de anatomía patológica de los segmentos de miocardio resecado reportaron tejido fibroconectivo en el cual se observa fibrosis con áreas de degeneración hialina.
DISCUSIÓN
En los adultos con MCH obstructiva se describe una incidencia de muerte cardiovascular de un 1-2% anual, siendo la MSC, insuficiencia cardíaca y tromboembolia las primeras causas de muerte (4). La arritmia fatal más frecuentemente registrada es la fibrilación ventricular, aunque también se describen asistolia, bloqueo auriculoventricular y actividad eléctrica sin pulso (4). El cálculo de riesgo de MSC debe comprender la historia familiar, un electrocardiograma o holter ambulatorio de 48 horas, un ETT y transesofágico, o cardiorresonancia en casos necesarios. La identificación de pacientes sin historia de FV que tengan un riesgo alto de MSC sigue siendo un reto y solamente un pequeño subgrupo de pacientes tratados actualmente con dispositivos implantables de asistencia ventricular izquierda recibe descargas que podrían salvarles la vida (8).
En este sentido, la fibrilación auricular es la arritmia más común en los pacientes con MCH (9). Los factores predisponentes son el aumento del tamaño y de la presión de la aurícula izquierda, causado por disfunción diastólica, obstrucción del TSVI e insuficiencia mitral. La prevalencia y la incidencia anual de tromboembolia (accidente cerebrovascular y embolia periférica) en pacientes con fibrilación auricular fueron del 27.1% y 3.8% (10), respectivamente, por lo que debe ser tratada con anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K.
Por tal motivo, el tratamiento invasivo para reducción septal se debe considerar en pacientes con un gradiente máximo del tracto de salida del VI provocado o en reposo de 50 mmHg y que estén en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico óptimo (11). Así mismo, se recomienda que los tratamientos de reducción septal sean realizados por cirujanos con experiencia, que trabajen en equipos multidisciplinarios expertos en el manejo de la MCH (4).
Por consiguiente, el procedimiento quirúrgico más habitual para tratar la obstrucción del TSVI es la miectomía septal ventricular (procedimiento de Morrow) (11), en la cual se reseca un segmento de miocardio rectangular por debajo de la válvula aórtica, con lo cual se elimina o reduce significativamente el gradiente de salida del VI, reduce la insuficiencia mitral relacionada con el SAM de la valva anterior y mejora la capacidad de ejercicio y los síntomas.
Este procedimiento fue realizado al paciente descrito en este caso. Las principales complicaciones quirúrgicas son el bloqueo del nodo AV, la comunicación interventricular y la insuficiencia aórtica. La ablación septal con alcohol es una opción en la cual se inyecta selectivamente alcohol en una arteria perforante septal (rama de la arteria descendente anterior) para crear una cicatriz septal localizada. La principal complicación no fatal es el bloqueo AV y de rama derecha en un 7-20% de los pacientes, que requiere implante de marcapasos permanente, y la presencia de gradientes residuales del tracto de salida del VI más altos que con la cirugía (12).
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento especial a la jefatura del Servicio de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Guayaquil, encabezado por el Dr. Roberto Gilbert y la Dra. Mónica Gilbert Orús. También al Servicio de Cardiología y Departamento de Ecocardiografía, por su colaboración para realizar este caso clínico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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11. Carpentier M. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. En: Carpentier A, Adams D, Filsoufi F. Reconstructive Valve Surgery. Saunders Elsevier; 2010:301-305.
12. Faber L. Percutaneous Septal Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: From Experiment to Standard of Care. Adv Med. 2014; 2014: 464851. DOI: 10.1155/2014/464851.
ACERCA DE LOS AUTORES
1. Indira Yánez Álvarez. Médico Cirujano. Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. Médico especialista en Cirugía General. Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”, Ministerio para el Poder Popular de la Salud. Valencia Venezuela. Médico especialista en Cirugía Cardiovascular. Hospital “Miguel Pérez Carreño”, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Caracas - Venezuela. ORCID: 0009-0003-2778-7392
2. Maxwell Velasco Salazar. Médico cirujano. Universidad Estatal de Guayaquil, Ecuador. Médico especialista en cirugía general. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Médico subespecialista en cirugía cardiovascular. Cirujano Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0009-0009-2975-802X
3. Rómulo Cabezas Orozco. Médico Cirujano. Universidad de Guayaquil, Ecuador. Cirujano Cardiovascular. Clinique de Genolier, Suiza. Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular en Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador (1985 - 2012). Cirujano Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0009-0004-4958-8279
4. Evita Quintero Cevallos Especialista en Anestesiología en Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. Servicio de Anestesiología Cardiovascular, Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0009-0006-1703-0777
5. Juan Ordóñez Fernández. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Estatal de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. Anestesiólogo por la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Fellow de Anestesia Cardiovascular en la Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina. Maestría en Ecocardiografía Transesofágica, España. Especialista en intervencionismo en dolor. ORCID: 0009-0009-3944-311X
6. Eliana Cerón López. Licenciada en Enfermería, Universidad Mariana Pasto, Colombia. Perfusión en Cirugía Cardiovascular, Hospital Italiano Buenos Aires, Argentina. Servicio de Cirugía Cardiovascular, Perfusión Cardiovascular y ECMO, Clínica Guayaquil, Guayaquil-Ecuador. ORCID: 0000-0002-4186-0248
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.102
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 33 – 36
Retraso en diagnóstico de hipertensión arterial renovascular en el adulto joven: reporte de caso
Delayed diagnosis of renovascular arterial hypertension in young adults: case report
Retardo no diagnóstico de hipertensão arterial renovascular em adulto jovem: relato de caso
Alex González Arteaga 1 , Jenniffer Pérez Ortiz 1 , Gustavo Garrido Sornoza
Instituto Manabita de Enfermedades Cardiovasculares. Portoviejo, Ecuador.
Correspondencia a:
Alex González Arteaga
Recibido: 15 de agosto, 2022
Arbitrado: 26 de septiembre, 2022
Aceptado: 4 de noviembre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
REPORTE DE CASO
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RESUMEN
La hipertensión arterial, debido a una causa identificable conocida como hipertensión secundaria, afecta aproximadamente al 5-10% de los pacientes hipertensos. Se estima que al menos el 20% de la población mayor de 19 años tiene hipertensión arterial en el Ecuador. Se describe el caso de un paciente de 30 años, tratado durante dos años de manera ambulatoria como hipertensión arterial primaria, hasta su correcto diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial renovascular. Debido a la baja prevalencia de hipertensión arterial secundaria, es común que sea subdiagnosticada en la atención primaria, por lo que es necesario conocer los criterios de sospecha de esta entidad clínica, para así orientar de manera correcto su manejo y evitar las complicaciones, muchas veces irreversibles, que ocasionan los valores tensionales elevados.
Palabras clave: Hipertensión; Presión Arterial; Hipertensión Renovascular; Diagnóstico Clínico
ABSTRACT
High blood pressure due to an identifiable cause, known as secondary hypertension, affects approximately 5-10% of hypertensive patients. It is estimated that at least 20% of the population over 19 years old has high blood pressure in Ecuador. We present a case of a 30-year-old patient, treated for two years, on an outpatient basis, as primary arterial hypertension, until his correct diagnosis of reno-vascular arterial hypertension was identified. Due to the low prevalence of secondary arterial hypertension, it is common for it to be underdiagnosed in primary care, so it is necessary to know the criteria for suspecting this clinical entity, in order to correctly guide its management and avoid the possible irreversible complications that cause high tension values can cause.
Key words: Hypertension; Arterial Pressure; Hypertension, Renovascular; Clinical Diagnosis
RESUMO
A pressão arterial elevada devido a uma causa identificável, conhecida como hipertensão secundária, afeta aproximadamente 5-10% dos pacientes hipertensos. Estima-se que pelo menos 20% da população com mais de 19 anos tenha hipertensão arterial no Equador. Descreve-se o caso de um paciente de 30 anos, tratado ambulatorialmente por dois anos como hipertensão arterial primária, até seu correto diagnóstico e tratamento de hipertensão arterial renovascular. Devido à baixa prevalência de hipertensão arterial secundária, é comum que ela seja subdiagnosticada na atenção primária, por isso é necessário conhecer os critérios de suspeição dessa entidade clínica, a fim de orientar corretamente seu manejo e evitar complicações, muitas vezes irreversíveis, que causam valores elevados de pressão arterial.
Palavras-chave: Hipertensão; Pressão Arterial; Hipertensão Renovascular; Diagnóstico Clínico
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para sufrir una enfermedad cardiovascular, cada año ocurren 1.6 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en la región de las Américas, de las cuales alrededor de medio millón son personas menores de 70 años, lo cual se considera una muerte prematura y evitable (1). En este sentido, La HTA debido a una causa identificable conocida como HTA secundaria, afecta aproximadamente al 5-10% de los pacientes hipertensos, esta prevalencia puede variar de acuerdo a la edad y al contexto clínico del paciente (2). Se estima que al menos el 20% de la población mayor de 19 años tiene hipertensión arterial en el Ecuador (1). En el adulto joven una de las causas principales es la HTA renovascular, se refiere a la elevación de la presión arterial (PA) atribuible a la reducción de la perfusión renal (2). La mayoría de los casos es debida a la obstrucción de la arteria renal principal ya sea por una lesión aterosclerótica o por una displasia fibromuscular (2). El diagnóstico es orientado por la sospecha clínica y se confirmará mediante exámenes complementarios (2,3).
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 30 años, sin antecedentes familiares, como antecedente presenta HTA primaria diagnosticada, sin exámenes complementarios, en primer nivel de atención hace dos años tratada de manera ambulatoria inicialmente con cambios del estilo de vida y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II). En controles subsecuentes continuaba con cifras tensionales elevadas, por lo que llegó a añadirse hasta triple tratamiento antihipertensivo vía oral, uno de los cuales incluía un diurético. Durante 7 meses no acudió a controles.
Ingresó a nuestra unidad de salud con diagnóstico de emergencia hipertensiva, con PA: 220/110 mmHg, acompañado de hemorragia sub-conjuntival y cefalea holocraneana tipo pulsátil de moderada intensidad. Se solicitó exámenes complementarios de biometría hemática, química sanguínea, ionograma, electrocardiograma y rayos X de tórax, cuyos resultados se encontraron dentro de parámetros normales.
En el estudio de HTA secundaria destacaron los resultados de la ecografía Doppler renal (figura 1) en las cuales se evidencia disminución del tamaño del riñón izquierdo y de su flujo vascular. Se completó estudio para HTA renovascular, con arteriografía digital vía venosa, en la cual se evidenció una lesión en tercio superior de la arteria renal izquierda, con lo cual se confirmó el diagnóstico de HTA secundaria a displasia fibromuscular de la arteria renal izquierda. Se realizó arteriografía mediante cateterismo selectivo de la arteria renal izquierda con posterior dilatación transluminal percutánea con resultado de revascularización satisfactoria. En los controles posteriores al alta, el paciente normalizó las cifras de PA y se mantuvo sólo con tratamiento no farmacológico de manera ambulatoria.
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Figura 1. Ecografía Doppler color de arterias renales.
DISCUSIÓN
La HTA puede dañar de manera discreta el organismo durante años antes de que se manifiesten los síntomas; un mal control de los valores tensionales puede generar discapacidad, una mala calidad de vida o incluso, un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular letal, consecuencias devastadoras en especial si se presenta en personas menores de 30 años (4).Debido a la baja prevalencia de HTA secundaria, es común que sea subdiagnosticada en la atención primaria, por lo que es necesario tener en cuenta que, en presencia de elevación de la PA en pacientes menores a 30 años o mayores de 50, HTA resistente al tratamiento y en ausencia de antecedentes familiares de HTA esencial, se debe sospechar de HTA secundaria (5), cuyos criterios se presentan en la tabla 1 (3).
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Por otro lado, se debe solicitar una ecografía renal con Doppler arterial o una angioresonancia para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, para confirmar la enfermedad y, a su vez, permite intervenciones terapéuticas (6). A pesar que no todas las HTA secundarias son curables, debido a que en algunos casos los mecanismos que provocan la hipertensión nodesaparecen al suprimir la causa, la relevancia en el diagnóstico de una HTA renovascular radica en que es una situación potencialmente reversible con tratamiento específico (7), como se demostró en este caso, mejorando la calidad de vida del paciente sin uso de polifarmacia y evitando complicaciones crónicas causadas por hipertensión arte.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ACERCA DE LOS AUTORES
1. Alex González Arteaga. Médico. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico general en funciones hospitalarias y área de emergencia. Instituto Manabita de Enfermedades Cardiovasculares, Portoviejo, Ecuador. ORCID: 0000-0002-8173-0384
2. Jenniffer Pérez Ortiz. Médica. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico general en funciones hospitalarias y área de emergencia. Instituto Manabita de Enfermedades Cardiovasculares, Portoviejo, Ecuador. ORCID: 0000-0001-9150-1887
3. Gustavo Garrido Sornoza. Médico. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Médico general en funciones hospitalarias y área de emergencia. Instituto Manabita de Enfermedades Cardiovasculares, Portoviejo, Ecuador. ORCID: 0000-0002-4656-2151
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.129
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 37 – 40
Las fases evolutivas de la neurocisticercosis: a propósito de un caso
The evolutionary stages of neurocysticercosis: a case report
As fases evolutivas da neurocisticercose: a propósito de um caso
Presley Gruezo-Realpe 1,2, Hector Leon-Llanos 2,3
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas. Guayaquil, Ecuador 2 Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón. Guayaquil, Ecuador 3 Hospital Alcívar. Guayaquil, Ecuador
Correspondencia a:
Presley Gruezo-Realpe
Recibido: 1 de septiembre, 2022
Arbitrado: 12 de octubre, 2022
Aceptado: 9 de noviembre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
REPORTE DE CASO
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RESUMEN
La neurocisticercosis es una infección parasitaria cuya repercusión se centra en el sistema nervioso central y que constituye un porcentaje importante de ingresos hospitalarios en países en vía de desarrollo. Es de vital importancia poder identificar la clínica de la mano a las lesiones características mediante la neuroimagen para instaurar la terapéutica precisa. Se presenta el caso de un paciente masculino de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial y epilepsia secundaria a neurocisticercosis, que desarrolla convulsiones tónicas clónicas generalizadas en dos ocasiones en 24 horas. Para lograr un correcto diagnóstico es necesario conocimiento de la semiología y la interpretación correcta de exámenes complementarios, en especial en esta patología, donde las preguntas correctas y la neuroimagen nos lleva a salvar la vida del paciente.
Palabras clave: Neurocisticercosis; Cysticercus; Parásitos; Imagen por Resonancia Magnética
ABSTRACT
Neurocysticercosis is a parasitic infection that affects the central nervous system and accounts for a significant percentage of hospital admissions in developing countries. It is vital to be able to identify the clinical manifestations and the characteristic lesions on neuroimaging to establish a precise treatment. We present the case of a 76-year-old male with a history of arterial hypertension and epilepsy secondary to neurocysticercosis, who developed generalized tonic-clonic seizures twice in 24 hours. To achieve a correct diagnosis it is necessary to know the semiology and the proper interpretation of complementary examinations, especially in this pathology, where the right questions and neuroimaging lead us to save the patient’s life.
Key words: Neurocysticercosis; Cysticercus; Parasites; Magnetic Resonance Imaging
RESUMO
A neurocisticercose é uma infecção parasitária que afeta o sistema nervoso central e é responsável por um percentual significativo de internações hospitalares em países em desenvolvimento. É fundamental poder identificar as manifestações clínicas e as lesões características na neuroimagem para estabelecer um tratamento preciso. Apresentamos o caso de um homem de 76 anos com história de hipertensão arterial e epilepsia secundária a neurocisticercose, que desenvolveu duas crises tônico-clônicas generalizadas em 24 horas. Para um correto diagnóstico é necessário o conhecimento da semiologia e a correta interpretação dos exames complementares, principalmente nesta patologia, onde as perguntas certas e a neuroimagem nos levam a salvar a vida do paciente.
Palavras-chave: Neurocisticercose; Cysticercus; Parasitos; Imageamento por Ressonância Magnética
INTRODUCCIÓN
La neurocisticercosis es la infección del sistema nervioso central más frecuente en países en vía de desarrollo y se produce cuando la forma larvaria (cisticerco) del parásito Taenia solium, ingresa al organismo por el consumo de carne de cerdo contaminada. Existen diversos criterios diagnósticos que se relacionan con la ubicación de las fases involutivas del parásito y en especial el efecto de masa que estas producen. De forma complementaria a la clínica, las neuroimágenes son parte imprescindible en el diagnóstico, en las que se demuestre la evidencia de las lesiones intra o extraaxiales (1-3). Describimos el caso de un paciente con diagnóstico de epilepsia secundaria a neurocisticercosis, con las fases características en estudios de imagen.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial y epilepsia secundaria a neurocisticercosis, quien acude a emergencia por presentar convulsiones tónicas clónicas generalizadas en dos ocasiones en las 24 horas previas. Al ingreso presentó signos vitales dentro de los parámetros normales. En el examen físico general, se encontraba afebril, hidratado, consciente, orientado en persona y espacio y parcialmente en tiempo. En el examen neurológico, los nervios craneales indemnes; en el examen motor, se observa signo del pronador izquierdo, y el resto del examen sin alteraciones.
En los exámenes de laboratorio presentó leucocitosis de 13.24 × 109/L, neutrófilos 76%, linfocitos 28%, monocitos 9.78%, eosinófilos 1.10%, hemoglobina 13.1 g/dl, hematocrito 38.5%, plaquetas 290000 uL, colesterol 255 mg/dl, triglicéridos 36.6 mg/ dl, glucosa 87 mg/dl, urea 12 mg/dl y creatinina 0.12 mg/dl. Por el análisis de la historia clínica, sus antecedentes y el examen físico, se le realiza resonancia magnética nuclear. En la serie T1 post gadolinio (figura 1A), se identificaron lesiones correspondientes a la fase coloidal, es decir, un quiste levemente hiperintenso con realce anular intenso, asociado a edema perilesional, y a la fase nodular calcificada (lesiones calcificadas hiperintensas sin edema).
En la figura 1B, se evidencia la fase vesicular (escólex nodular e hiperintenso, sin realce) y la fase nodular granular (donde se observa la pared del quiste gruesa y retraída, con disminución del realce y del edema). La figura 1C presenta la fase vesicular (escólex en el ventrículo lateral izquierdo) y la nodular granular.
Figura 1. Resonancia magnética de cerebro potenciada en T1 post gadolinio (A), FLAIR (B y C). En (A) se observan lesiones en fase coloidal (flecha blanca), nodular calcificada (asterisco). En (B) se identifican lesiones en fase vesicular (asterisco) y nodular granular (flecha blanca). En (C) se aprecia lesión en fase vesicular, escólex ventricular (flecha blanca) y nodular granular (asterisco).
En la hospitalización se le administró corticoides, en este caso dexametasona, junto con anticonvulsivos: fenitoína y levetiracetam. Posterior a 10 días de internación, con una evolución favorable y sin ninguna anormalidad dentro del examen neurológico, se le indica el alta con control por consulta externa, acompañado de un cambio en su dieta por sus comorbilidades.
DISCUSIÓN
Los pacientes con neurocisticercosis tienen una evolución de manera proporcional a las lesiones que posean en el sistema nervioso central. El tratamiento logra reducir las complicaciones asociadas a la infección, si es administrado de manera rigurosa. En este caso clínico, se determinó mediante la historia clínica, que el paciente tenía una mala adherencia terapéutica, por lo que la infección fue progresando de tal manera que produjo las convulsiones. Es importante conocer las distintas fases de la neurocisticercosis que corresponden al ciclo vital del cisticerco, forma larvaria del parásito Taenia solium, causante de esta patología (figura 2) (3). La fase vesicular (figura 2A) se caracteriza por quistes de paredes finas, con escólex viable en su interior de localización excéntrica. En la fase coloidal (figura 2C), la larva empieza a degenerarse, el contenido del quiste se vuelve más espeso y turbio, e inicia una respuesta inflamatoria con edema perilesional.
En la fase granulomatosa (figura 2B) se produce una involución progresiva del quiste a un nódulo granulomatoso y persiste edema perilesional. En la fase de calcificación (figura 2D), se describe un nódulo calcificado sin respuesta inmune del huésped (2,3). Estas lesiones pueden ser únicas o múltiples, de tamaño variable, usualmente menores a 1 cm y varían según el estadio. La correcta identificación de las fases de la neurocisticercosis, como se realizó en este reporte, proporciona mayor precisión al momento de realizar el diagnóstico y abordaje terapéutico (4).
Figura 2. Ilustración de las fases de la neurocisticercosis. (A) Fase vesicular, (B) fase nodular granulomatosa, (C) fase coloidal, (D) fase nodular calcificada. Fuente: Elaboración por los autores.
AGRADECIMIENTOS
Los autores expresamos nuestro agradecimiento al líder del servicio de neurología del Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos, el Dr. Luis Yépez, quien nos facilitó el seguimiento del caso clínico, lo cual permitió su publicación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Brook I. Microbiology and treatment of brain abscess. J Clin Neurosci. 2017; 38:8-12. DOI: 10.1016/j.jocn.2016.12.035
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ACERCA DE LOS AUTORES
1. Presley Gruezo-Realpe. Médico de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. Residente del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón. Guayaquil, Ecuador. Participante y exponente de varios cursos de investigación nacionales. Interesado por las neurociencias, investigador de enfermedades autoinmunes. ORCID: 0000-0003-0397-345X
2. Hector Leon-Llanos. Médico de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Ayudante de la cátedra de Neurología en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Diplomado en Neurología ORCID: 0000-0002-5429-1400
© Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Revista Medicina e Investigación Clínica Guayaquil
Volumen 4 Número 6 enero – junio 2023
https://doi.org/10.51597/rmicg.v4i6.116
ISSN: 2773-739X
ISSN IMPRESO 2806-5689
pp. 41 – 45
Lupus con afectación neurológica: reporte de caso clínico
Lupus with neurological involvement: a case report
Lúpus com envolvimento neurológico: relato de caso clínico
Danny Silva Cevallos 1 , Fernando Silva Michalón 2 , Manuel Velimir Flores Delgado 1 , Juan Salazar Flores 1, Ernesto Kang Moreira 1 , Katherine Gonzaga Aguilar 1
Servicio de Medicina Interna, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador
Correspondencia a:
Danny Silva Cevallos
Recibido: 1 de agosto, 2022
Arbitrado: 6 de septiembre, 2022
Aceptado: 4 de octubre, 2022
Publicado: 3 de enero, 2023
REPORTE DE CASO
Escanea en tu dispositivo móvil o revisa este artículo en: https:// revistaclinicaguayaquil.org
RESUMEN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad con afectación multisistémica, autoinmune, de etiología desconocida, pero que puede asociarse a varios factores hereditarios, psicológicos, infecciones virales, embarazo, fármacos, inclusive el estrés. Esta enfermedad tiene varias variantes o fenotipos de presentación clínica, desde manifestaciones músculo-cutánea, hasta comprometer el sistema nervioso central y periférico. Presentamos el caso clínico en una paciente femenina, caracterizado por alza térmica, disartria, irritabilidad, debilidad muscular de miembros superiores e inferiores, acompañado de labilidad emocional.
Palabras clave: Lupus Eritematoso Sistémico; Vasculitis por Lupus del Sistema Nervioso Central; Enfermedades Autoinmunes
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a disease with multisystemic, autoimmune involvement, of unknown etiology, which can be associated with various hereditary or psychological factors, viral infections, pregnancy, drugs, including stress. This disease has several variants or phenotypes of clinical presentation, from musculocutaneous manifestations to compromising the central and peripheral nervous system. We present the case of a female patient, characterized by thermal rise, dysarthria, irritability, muscle weakness of upper and lower limbs, accompanied by emotional lability.
Key words: H Lupus Erythematosus, Systemic; Lupus Vasculitis, Central Nervous System; Autoimmune Diseases
RESUMO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença com envolvimento multissistêmico, autoimune, de etiologia desconhecida, mas que pode estar associada a vários fatores hereditários, psicológicos, infecções virais, gravidez, medicamentos, inclusive estresse. Esta doença apresenta diversas variantes ou fenótipos de apresentação clínica, desde manifestações musculocutâneas até comprometimento do sistema nervoso central e periférico. Apresentamos o caso clínico de uma paciente do sexo feminino, caracterizada por aumento térmico, disartria, irritabilidade, fraqueza muscular de membros superiores e inferiores, acompanhada de labilidade emocional.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico; Vasculite Associada ao Lúpus do Sistema Nervoso Central; Doenças Autoimunes
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad con afectación multisistémica, autoinmune, inflamatoria, de etiología desconocida, pero que puede asociarse a posibles factores hereditarios, ambientales, hormonales, psicológicos, infecciones virales, embarazo, fármacos, estrés, así como la exposición a rayos ultravioleta; también se han identificado genes específicos en grupos familiares (1). La prevalencia del LES se estima entre 10 a 150 casos por cada 100.000 habitantes (2). El LES se presenta con mayor frecuencia en mujeres (9 a 1) con respecto a los hombres, con un pico de incidencia entre los últimos años de la adolescencia y la quinta década de la vida, y además, su gravedad es más alta en etnias africana y oriental (3).
Este tipo de enfermedad, tiene varias variantes o fenotipos de presentación clínica, desde las manifestaciones músculo cutáneas, hasta el compromiso del sistema nervioso central y periférico (1,2). La prevalencia de las afectaciones neurológicas o neuropsiquiátricas va desde el 30 al 40%, y de este grupo un 14 a 88% son adultos y de un 22 al 95% niños (1).
A continuación, se presenta el caso de una paciente femenina con diagnóstico de LES y manifestaciones neurológicas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 45 años, quien recibe medicación (pregabalina y fluoxetina) desde hace un año por presunto síndrome de Guillain-Barré. Ingresa por cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por alza térmica no cuantificada, disartria, irritabilidad, debilidad muscular proximal de miembros superiores e inferiores, labilidad emocional, y dolor torácico de moderada intensidad, no opresivo, sin irradiación.
Es ingresada en el área de emergencia donde al examen físico se presenta febril, con temperatura de 38ºC, escala de Glasgow de 14/15, con periodos de desorientación, pupilas isocóricas, foto-reactivas; signos meníngeos: rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski negativos; reflejos osteotendinosos conservados; articulaciones dolorosas a la movilización; presenta disminución de la fuerza muscular en miembros superiores e inferiores (escala de Daniels 2/5), ver figura 1A.
En los exámenes de laboratorio de ingreso presenta hipertrigliceridemia, PCR aumentado y ausencia de leucocitosis. En la radiografía de tórax se reportan infiltrados difusos bilaterales con broncograma aéreo y ángulos costofrénicos con leve opacidad, además de congestión parahiliar. Se solicita tomografía de tórax donde se observa una opacidad triangular en segmento lateral del lóbulo medio derecho, opacidad nodular en vidrio esmerilado en segmento apical izquierdo, derrame pericárdico leve, derrame pleural bilateral laminar. Por los hallazgos del examen físico neurológico se realiza también una tomografía de cerebro la cual no presenta alteraciones significativas (figura 1 B). En la tomografía simple de abdomen se evidencia un quiste en riñón izquierdo además de imágenes ganglionares retroperitoneales y en ambas cadenas hipogástricas.
Figura 1. Se evidencia limitación funcional de extremidades superiores. B. Tomografía computarizada simple de cerebro, en la cual no se observan alteraciones significativas.
Durante su ingreso continúa con fiebre asociada a cefalea, por lo que se inicia antibioticoterapia empírica con ceftriaxona y vancomicina, considerando como diagnóstico diferencial meningitis bacteriana. Se realiza punción lumbar donde se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) con aspecto de agua de roca, cuyo resultado alerta la sospecha de encefalitis viral, aumentando a su terapéutica aciclovir.
Sin embargo, al tercer y cuarto día la debilidad muscular se agrava, continúa con alza térmica, irritabilidad, episodios de psicosis, y se decide iniciar pulsos de corticoides (metilprednisolona 1 g intravenoso cada día por 3 días). Los resultados de hemocultivos, cultivo de LCR, PCR para SARSCOV-2 y panel viral de LCR fueron negativos. A partir del cuarto día de hospitalización los resultados de laboratorios evidenciaron progresiva leucocitosis con predominio de neutrófilos, trombocitosis y PCR elevado. Frente a los eventos anteriores se indica resonancia magnética nuclear de canal espinal, en la cual no se evidencia patología.
En el décimo día, la paciente intercurre con dolor abdominal intenso, tipo cólico por lo cual se solicita valoración por parte del servicio de cirugía general, quienes indican laparotomía exploratoria en la cual se encontró líquido peritoneal en cavidad abdominal, diverticulitis colon sigmoideo Hinchey III y perforación de divertículo en colon sigmoideo. Se realiza colectomía de colon sigmoideo y colostomía mediante técnica de Brooke.
Por tratarse de paciente femenina, joven, con cefalea, derrame pleural y pericárdico, líquido libre abdominal, dolor y debilidad muscular se solicitan pruebas inmunológicas para descartar LES, cuyos resultados fueron positivos: ANA (1:2560) y antiDNA (1:320). Las pruebas de complemento C3 y C4 consumidos y anticuerpos antifosfolipídicos fueron negativas.
DISCUSIÓN
El LES es una enfermedad inflamatoria autoinmune, con variedad de manifestaciones clínicas dependiendo el órgano o sistema que se compromete, con eventos de actividad o periodos de remisión (4). Dentro de los sistema u órganos, la afectación neurológica del LES se conoce como lupus neuropsiquiátrico (LESNP), en la cual pueden verse afectados el parénquima cerebral, médula espinal, inclusive, los vasos cerebrales, el sistema nervioso periférico autonómico, e incluye los síndromes psiquiátricos (5). La primera manifestación neuropsiquiátrica fue descrita por Kaposi–Osler en el siglo XIX, en una mujer joven, con alteración de sus funciones neurológicas de rápida evolución, llegando a la muerte (3).
Se han establecido 19 manifestaciones neurológicas compatibles, distribuidas entre el sistema nervioso central, periférico y autónomo (4). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los síndromes neurológicos y psiquiátricos causados por el LES, que en su mayor frecuencia se asocian al sistema nervioso central, se detallan en la tabla 1.
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En la actualidad se puede evidenciar que trastornos como el deterioro cognitivo, depresión, cefaleas son los que ocupan primer lugar, y en menor frecuencia convulsiones, trastornos de ansiedad y psicosis (4). La paciente presentada en este reporte manifestó cefalea, ansiedad, y posteriormente, presentó psicosis. Entidades como neuropatías periféricas pueden ser frecuentes, entre ellas la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, con una prevalencia de 1 a 9 casos por cada 100.000 habitantes (6). Esta neuropatía se presenta en forma progresiva con debilidad de las extremidades proximal y distal con o sin característica sensitiva (6). La paciente presentó debilidad progresiva, motivo por el cual fue derivada a nuestro centro con diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Para establecer un diagnóstico de neurolupus se deben excluir otras causas, iniciar la investigación con titulación de anticuerpos, analítica del líquido cefalorraquídeo, estudios electrofisiológicos, evaluación neuropsicológica, valoración de imágenes para determinar la estructura y la función cerebral. Entre ellos, Trysberg et al. observaron que los niveles de interleukina 6 y 8 en el líquido cefalorraquídeo, así como relación LCR/suero de IL-6 se elevan en estos pacientes (7). Así también, se incluyen los análisis de anticuerpos, entre ellos ANA, anti-DNA, anti-SM y antifosfolípidos. Los criterios de EUCAR/ACR 2019, incluyen la positividad de ANA como uno de los requisitos fundamentales (8,9). La paciente descrita presentó valores de ANA 1: 2560 y anti-DNA 1:320.
Los tratamientos se basan en el manejo de las comorbilidades, incluyendo los eventos neuropsiquiátricos, con terapias dirigidas a los síntomas o manifestaciones clínicas como antipsicóticos, ansiolíticos (10). Regularmente, los pacientes con LESNP con características clínicas difusas o focales necesitan altas dosis de corticoides. Entre las medidas farmacológicas también se indican los agentes antimaláricos, como la hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg. Entre los agentes inmunosupresores utilizados en LES se indican ciclofosfamida, azitromicina, micofenolato de mofetil y metotrexato. También están indicados los agentes biológicos varias moléculas en desarrollo, como el belimumab (9,11).Como alternativas de tratamiento se indica plasmaféresis, siendo una terapia de tercera línea, la cual podría funcionar por la remoción de anticuerpos lúpicos, modulando la respuesta inflamatoria permitiendo así lograr el efecto de los medicamentos inmunosupresores (12).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ACERCA DE LOS AUTORES
1. Danny Silva Cevallos. Médico, Universidad de Guayaquil, Ecuador. Especialista en Medicina Interna, Universidad de Guayaquil, Guayaquil - Ecuador. Servicio de Medicina Interna, Emergencias y Hospitalización, Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0003-1014-7607
2. Fernando Silva Michalón. Médico, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Residente en áreas de hospitalización. Clínica Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-9603-4958
3. Manuel Velimir Flores Delgado. Médico, Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Maestro en Gestión de los Servicios de la Salud, Universidad César Vallejo, Perú. Posgradista de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-9662-2960
4. Juan Salazar Flores. Médico, Universidad de Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. Posgradista de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil, Ecuador. ORCID: 0000-0001-8079-0636
5. Ernesto Kang Moreira. Médico. Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. Posgradista de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Ecuador. ORCID: 0000-0002-6491-1861
6. Katherine Gonzaga Aguilar. Médico. Universidad de Particular Técnica de Loja. Loja, Ecuador. Posgradista de Medicina Interna, Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Clínica Guayaquil. Ecuador. ORCID: 0000-0002-0459-0090
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